APO-go 5 mg/ml Infusionslösung in einer Patrone - Zusammengefasste Informationen

4. KLINISCHE ANGABEN

4. KLINISCHE ANGABEN

4.1 Anwendungsge­biete

APO-go ist angezeigt zur Behandlung von Erwachsenen.

Zur Behandlung motorischer Fluktuationen („ON-OFF“-Phänomen) bei Patienten mit Morbus Parkinson, die durch oral verabreichte Antiparkinsonmittel nicht ausreichend behandelbar sind.

4.2 Dosierung und Art der Anwendung

Auswahl von Patienten, die sich für APO-go eignen:

Patienten, die während der Einleitungsphase der Apomorphintherapie eine gute „ON“-Phase gezeigt haben, deren Gesamtkontrolle bei intermittierenden Injektionen jedoch unbefriedigend bleibt oder die viele und häufige Injektionen benötigen, können auf die kontinuierliche subkutane Infusion mittels Minipumpe umgestellt werden. Bei Patienten, die häufige „OFF“-Zeiten haben, die nicht durch orale oder transdermale Arzneimittel kontrolliert werden, kann die kontinuierliche subkutane Infusion durch eine Minipumpe auch ohne vorherige Anwendung von intermittierenden Injektionen begonnen werden.

Patienten, die für die Behandlung mit APO-go ausgewählt wurden, sollen in der Lage sein, sich selbst eine Infusion zu verabreichen oder eine verantwortliche Pflegeperson haben, die ihnen bei Bedarf eine Infusion verabreichen kann.

Die mit Apomorphin behandelten Patienten müssen normalerweise mindestens zwei Tage vor Einleitung der Therapie mit der Anwendung von Domperidon begonnen haben. Die Dosis für Domperidon soll auf die niedrigste Wirkdosis titriert und so bald wie möglich abgesetzt werden.

Bevor eine Entscheidung zur Einleitung einer Therapie mit Domperidon und Apomorphin getroffen wird, müssen bei dem einzelnen Patienten die Risikofaktoren für eine Verlängerung des QT-Intervalls sorgfältig bewertet werden, um sicherzustellen, dass der Nutzen das Risiko übersteigt (siehe Abschnitt 4.4).

Die Apomorphin-Therapie soll im kontrollierten Umfeld einer Klinik begonnen werden. Während der Titrationsphase von Apomorphin muss der Patient von einem in der Behandlung von Morbus Parkinson erfahrenen Arzt (z. B. Neurologe) überwacht werden. Die Behandlung des Patienten mit Levodopa mit oder ohne Dopamin-Agonisten soll vor Beginn der Behandlung mit APO-go optimiert worden sein.

Dosierung

Bestimmung der Schwellendosis

Die Schwellendosis für die kontinuierliche Infusion sollte folgendermaßen bestimmt werden: Zu Beginn der kontinuierlichen Infusion beträgt die Infusionsrate 1 mg Apomorphin (0,2 ml) pro Stunde; anschließend erfolgt, je nach dem individuellen Ansprechen des Patienten, eine tägliche Erhöhung der Dosis. Die stündliche Infusionsrate soll um nicht mehr als 0,5 bis 1,0 mg pro Tag erhöht werden. Sobald eine ausreichende Kontrolle der motorischen Symptome vorliegt, kann die stündliche Infusionsrate stabil bleiben. Sie liegt in der Regel zwischen 4 mg/Std. und 6 mg/Std. (0,8 ml und 1,2 ml). Einige Patienten können eine angemessene Symptomkontrolle mit nur 2 mg pro Stunde erreichen, andere benötigen bis zu 8 mg pro Stunde. Die Infusion soll auf die Wachphase beschränkt sein (typischerweise 16 Stunden pro Tag). Eine kontinuierliche Infusion über 24 Stunden ist nicht ratsam, außer der Patient leidet während der Nachtstunden unter schweren Problemen. Ein Gewöhnungseffekt gegenüber der Behandlung scheint nicht einzutreten, solange während der Nachtstunden eine mindestens 4-stündige Behandlungspause eingehalten wird. In jedem Fall soll die Infusionsstelle jeden Tag gewechselt werden. Die tägliche Gesamtdosis darf 100 mg nicht übersteigen.

Die Patienten können als Ergänzung zur kontinuierlichen Infusion nach Bedarf und nach ärztlicher Anweisung zusätzlich eine intermittierende Bolus-Gabe benötigen.

Festlegung der Behandlungsdosis

Dosierungsände­rungen können je nach Ansprechen des Patienten auf die Behandlung erfolgen.

Die optimale Dosierung von Apomorphin ist individuell unterschiedlich, aber einmal ermittelt, bleibt sie für jeden Patienten relativ konstant.

Vorsichtsmaßnahmen bei fortgesetzter Behandlung

In klinischen Studien ist es in der Regel möglich gewesen, die Dosis für Levodopa und andere Arzneimittel zur Behandlung von Parkinson etwas zu senken; diese Wirkung ist von Patient zu Patient sehr unterschiedlich und muss von einem erfahrenen Arzt sorgfältig überwacht werden.

Sobald die Behandlung festgelegt ist, kann die Therapie mit Domperidon bei einigen Patienten schrittweise reduziert werden. Es kann aber nur bei wenigen Patienten völlig darauf verzichtet werden, ohne dass Erbrechen oder Hypotonie auftreten.

Kinder und Jugendliche

APO-go ist bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3).

Ältere Patienten

Ältere Patienten sind in der Gruppe der Patienten mit Morbus Parkinson häufig vertreten und stellen einen hohen Anteil der in klinischen Studien mit Apomorphin untersuchten Patienten dar. Die Behandlung älterer Patienten mit Apomorphin unterschied sich nicht von der jüngerer Patienten. Dennoch ist bei Beginn der Therapie bei älteren Patienten aufgrund des Risikos einer orthostatischen Hypotonie besondere Vorsicht geboten.

Eingeschränkte Nierenfunktion

Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion kann ein Dosierungsschema angewendet werden, das dem empfohlenen Dosierungsschema bei Erwachsenen und älteren Patienten ähnlich ist (siehe Abschnitt 4.4).

Art der Anwendung

APO-go ist zur subkutanen Anwendung bestimmt.

APO-go ist eine vorverdünnte Infusionslösung, die ohne Verdünnung als kontinuierliche subkutane Infusion mittels Minipumpe verabreicht wird. APO-go ist für die Anwendung mit einer Pumpe (der Crono APO-go III Infusionspumpe oder der Crono PAR4 20 Infusionspumpe) und der CronoBell Sleeve konzipiert. Dabei handelt es sich um CE-gekennzeichnete Medizinprodukte.

Die für die Infusion erforderlichen Komponenten sind nachfolgend aufgeführt:

– Infusionsleitung

– CronoBell Sleeve

– Patrone

– Pumpe (Crono APO-go III Infusionspumpe oder Crono PAR4 20 Infusionspumpe) mit Manschettenan­schluss

Patrone

Infusionsleitung CronoBell Sleeve

oder

Crono APO-go III

Crono APO-go III Infusion Pumpe mit Manschettenan­schluss

Crono PAR4 20 Infusion

Pumpe mit Manschettenan­schluss

Hinweise zur Vorbereitung der Infusion siehe Abschnitt 6.6.

Apomorphin darf nicht intravenös angewendet werden.

Nicht verwenden, wenn sich die Infusionslösung grün verfärbt hat. Die Infusionslösung ist vor Verwendung auf sichtbare Veränderungen zu prüfen. Nur klare, farblose und partikelfreie Iinfusionslösungen dürfen verwendet werden.

4.3 Gegenanzeigen

Bei Patienten mit Atemdepression, Demenz, psychotischen Erkrankungen oder Leberinsuffizienz.

Apomorphin darf nicht bei Patienten angewendet werden, die auf Levodopa mit einer „ON“-Reaktion ansprechen, die durch schwerwiegende Dyskinesien oder Dystonien gekennzeichnet ist.

Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile.

Die gleichzeitige Anwendung von Apomorphin mit Arzneimitteln der Klasse der 5-HT3-Antagonisten ist kontraindiziert (z. B. Ondansetron, Granisetron, Dolasetron, Palonosetron und Alosetron), siehe Abschnitt 4.5.

APO-go ist kontraindiziert bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren.

4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung

Apomorphin ist mit Vorsicht bei Patienten mit Nieren-, Lungen- oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie bei Patienten, die zu Übelkeit und Erbrechen neigen, anzuwenden.

Besondere Vorsicht ist bei älteren und/oder geschwächten Patienten zu Therapiebeginn geboten.

Da Apomorphin sogar bei Vorbehandlung mit Domperidon zu Hypotonie führen kann, ist das Arzneimittel bei Patienten mit bestehenden Herzkrankheiten oder bei Patienten, die vasoaktive Arzneimittel wie beispielsweise Antihypertensiva einnehmen, mit besonderer Vorsicht anzuwenden, ganz besonders bei Patienten mit vorbestehender orthostatischer Hypotonie.

Da Apomorphin, insbesondere in hoher Dosis das Risiko einer Verlängerung des QT-Intervalls erhöhen kann, ist bei der Behandlung von Patienten mit einem Risiko für Torsade-de-Pointes-Arrhythmien Vorsicht geboten.

Bei Anwendung in Kombination mit Domperidon müssen die Risikofaktoren beim einzelnen Patienten sorgfältig beurteilt werden. Dies muss vor Therapiebeginn und während der Therapie geschehen. Wichtige Risikofaktoren sind schwerwiegende zugrunde liegende Herzerkrankungen wie kongestives Herzversagen, schwere Leberfunktion­sstörung oder erhebliche Elektrolytstörung. Außerdem sollte eine Beurteilung solcher Arzneimittel erfolgen, die einen Einfluss auf den Elektrolythaushalt, den CYP3A4-Metabolismus oder das QT-Intervall haben können. Die Überwachung des Patienten in Bezug auf Auswirkungen auf das QTc-Intervall ist anzuraten. Ein EKG sollte zu folgenden Zeitpunkten durchgeführt werden:

– vor der Behandlung mit Domperidon

– in der Therapieeinle­itungsphase

– danach wie klinisch angezeigt.

Der Patient sollte angewiesen werden, mögliche kardiale Symptome wie Palpitationen, Synkopen oder Präsynkopen zu melden. Außerdem sollten klinische Veränderungen gemeldet werden, die eine Hypokaliämie zur Folge haben können, wie Gastroenteritis oder die Einleitung einer Diuretikatherapie.

Bei jeder Kontrollunter­suchung sollten die Risikofaktoren erneut geprüft werden.

Apomorphin wird mit lokalen subkutanen Nebenwirkungen in Verbindung gebracht. Diese lokalen subkutanen Nebenwirkungen können manchmal reduziert werden, indem abwechselnd verschiedene Injektionsstellen gewählt werden. Auch die Massage der Injektionsstelle und eine gute Hauthygiene können solchen Nebenwirkungen entgegenwirken.

Bei Patienten, die mit Apomorphin behandelt wurden, wurde über hämolytische Anämie und Thrombozytopenie berichtet. Hämatologische Untersuchungen, die bei Levodopa empfohlen werden, sollen regelmäßig durchgeführt werden.

Vorsicht ist geboten, wenn Apomorphin mit anderen Arzneimitteln kombiniert wird, besonders wenn diese eine geringe therapeutische Breite haben (siehe Abschnitt 4.5).

Ein fortgeschrittener Morbus Parkinson geht bei vielen Patienten mit neuropsychiatris­chen Problemen einher. Es gibt Hinweise, dass sich bei einigen Patienten neuropsychiatrische Störungen durch Apomorphin verstärken können. Daher ist besondere Vorsicht geboten, wenn Apomorphin bei solchen Patienten angewendet wird.

Apomorphin wurde mit Somnolenz und plötzlichen Schlafepisoden in Verbindung gebracht, besonders bei Patienten mit Morbus Parkinson. Die Patienten müssen darüber informiert werden und angewiesen werden, während der Apomorphin-Behandlung beim Lenken eines Fahrzeuges oder Bedienen von Maschinen Vorsicht walten zu lassen. Patienten mit Somnolenz und/ oder plötzlichen Schlafepisoden in der Vorgeschichte dürfen kein Fahrzeug führen oder Maschinen bedienen. Darüber hinaus kann eine Senkung der Dosis in Betracht gezogen werden.

Impulskontrollstörun­gen

Die Patienten sollten regelmäßig hinsichtlich der Entwicklung von Impulskontrollstörun­gen überwacht werden. Patienten und Betreuer sollten darauf aufmerksam gemacht werden, dass bei Patienten, die mit Dopamin-Agonisten, einschließlich Apomorphin, behandelt werden, Verhaltensauffällig­keiten im Sinne von Impulskontrollstörun­gen auftreten können, einschließlich pathologischer Spielsucht, Libidosteigerung, Hypersexualität, zwanghaften Geldausgebens oder Einkaufens, Essattacken und Esszwang. Wenn solche Symptome auftreten, sollte eine Senkung der Dosis bzw. ein ausschleichendes Absetzen der Behandlung in Erwägung gezogen werden.

Das Dopamin-Dysregulations-Syndrom (DDS) ist eine Suchterkrankung, die bei einigen mit Apomorphin behandelten Patienten zu einer übermäßigen Anwendung des Produkts führt. Vor Beginn der Behandlung sollten die Patienten und Betreuer vor dem potenziellen Risiko der Entwicklung eines DDS gewarnt werden.

APO-go enthält Natriummetabi­sulfit, welches in seltenen Fällen schwere Überempfindlichke­itsreaktionen und Bronchialkrämpfe (Bronchospasmen) hervorrufen.

Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro 20 ml Patrone, d. h. es ist nahezu „natriumfrei”.

4.5 Wechselwir­kungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen

Patienten, die für die Behandlung mit Apomorphin ausgewählt werden, nehmen fast mit Sicherheit begleitende Arzneimittel für ihren Morbus Parkinson ein. Zu Beginn der Behandlung mit Apomorphin muss der Patient auf ungewöhnliche Nebenwirkungen oder Anzeichen einer Wirkungsverstärkung überwacht werden.

Neuroleptika können antagonistisch wirken, wenn sie zusammen mit Apomorphin angewendet werden. Eine mögliche Wechselwirkung besteht zwischen Clozapin und Apomorphin, jedoch kann Clozapin auch angewendet werden, um Symptome neuropsychiatris­cher Komplikationen zu reduzieren.

Wenn Neuroleptika bei Patienten mit Morbus Parkinson, die mit Dopamin-Agonisten behandelt werden, angewendet werden müssen, kann eine schrittweise Reduktion der Apomorphin-Dosis in Betracht gezogen werden, wenn die Verabreichung mittels Minipumpe erfolgt (Symptome, die auf ein malignes Neuroleptika-Syndrom hinweisen, wurden bei plötzlichem Absetzen der dopaminergen Therapie selten beobachtet).

Basierend auf Berichten über hochgradige Hypotonie und Bewusstlosigkeit bei der Verabreichung von Apomorphin mit Ondansetron ist die gleichzeitige Anwendung von Apomorphin mit Arzneimitteln der Klasse 5HT3-Antagonisten kontraindiziert (z. B. Ondansetron, Granisetron, Dolasetron, Palonosetron und Alosetron) (siehe Abschnitt 4.3).

Antiemetika mit anti-dopaminergen Wirkungen (z. B. Haloperidol, Chlorpromazin, Promethazin, Prochlorperazin, Metoclopramid, Levopromazin und Droperidol) können möglicherweise die Symptome bei Patienten mit Parkinson-Krankheit verschlimmern und ihre Anwendung soll vermieden werden. Darüber hinaus könnte die Anwendung dieser Antiemetika das Risiko einer QT-Verlängerung, Hypotonie und Torsade-de-Pointes-Arrhythmien erhöhen.

Vorsicht ist bei der Kombination von Apomorphin mit anderen Arzneimitteln geboten, speziell denjenigen mit enger therapeutischer Breite.

Antihypertensiva und herzwirksame Arzneimittel

Selbst bei gemeinsamer Anwendung mit Domperidon kann Apomorphin die blutdrucksenkende Wirkung solcher Arzneimittel verstärken (siehe Abschnitt 4.4).

Es wird empfohlen, die gleichzeitige Verabreichung von Apomorphin mit anderen Arzneimitteln, die bekanntlich das QT-Intervall verlängern, zu vermeiden.

4.6 Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit

Schwangerschaft

Es liegen keine Erfahrungen mit der Anwendung von Apomorphin bei Schwangeren vor.

Tierexperimentelle Reproduktionsstu­dien ergaben keine Hinweise auf teratogene Wirkungen, jedoch können bei Ratten Dosierungen, die für die Muttertiere toxisch sind, bei den Neugeborenen zu Atemstillstand führen. Siehe Abschnitt 5.3.

APO-go soll nicht während der Schwangerschaft angewendet werden, es sei denn, es ist unbedingt erforderlich. Falls das Arzneimittel angewendet wird, erfordert das Risiko einer Atemdepression bei Neugeborenen eine genaue Überwachung unmittelbar nach der Geburt.

Stillzeit

Es ist nicht bekannt, ob Apomorphin in die Muttermilch übergeht. Eine Entscheidung, ob das Stillen fortgesetzt/ab­gebrochen oder ob die Therapie mit APO-go fortgesetzt/ab­gebrochen wird, soll den Nutzen des Stillens für das Kind und den Nutzen von APO-go für die Frau berücksichtigen.

Fertilität

Es gibt keine Daten über die Auswirkungen von APO-go auf die Fertilität.

4.7 Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen

Apomorphin hat einen geringen bis mäßigen Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen.

Patienten, die mit Apomorphin behandelt werden und bei denen Somnolenz und/oder plötzliche Schlafepisoden auftreten, müssen darüber informiert werden, das Führen eines Fahrzeuges oder Tätigkeiten (z. B. das Bedienen von Maschinen), bei denen verminderte Aufmerksamkeit sie oder andere dem Risiko von schweren Verletzungen oder Tod aussetzen könnte, so lange zu unterlassen, bis solche wiederholt auftretenden Schlafepisoden und Somnolenz nicht mehr auftreten (siehe Abschnitt 4.4).

4.8 Nebenwirkun­gen

Sehr häufig (>1/10)

Häufig (>1/100 bis <1/10)

Gelegentlich (>1/1.000 bis <1/100)

Selten (>1/10.000 bis <1/1.000)

Sehr selten (<1/10.000)

Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar)

Organsystem	Sehr häufig	Häufig	Gelegentlich	Selten	Sehr selten	Nicht bekannt
Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems			Hämolytisch e Anämie, Thrombozyto penie	Eosinophilie
Erkrankungen des Immunsystems				Allergische Reaktionen (einschließlich Anaphylaxie und Bronchospasme n)1
Psychiatrische Erkrankungen	Halluzinati onen	Neuropsychi atrische Störungen (einschließlic h vorübergehe nder leichter Verwirrtheit und visueller Halluzination en)				Impulskontro llstörungen2, Aggression, Agitiertheit
Erkrankungen des Nervensystems		Vorübergehe nde Sedierung3, Somnolenz, Schwindelge fühl/Benom menheit	Dyskinesie4, plötzliche Schlafepisod en5			Synkope, Kopfschmerz en
Gefäßerkrankun gen			Orthostatisch e Hypotonie6
Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums		Gähnen	Schwierigkei ten beim Atmen

und Mediastinums
Erkrankungen des Gastrointestinalt rakts		Übelkeit7 Erbrechen7
Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellge webes			Lokale und generalisierte Hautausschlä ge
Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungso rt	Reaktionen an der Infusionsst elle8		Nekrosen und Ulzerationen an der Injektionsstel le			Peripheres Ödem
Untersuchungen			Positiver Coombs-Test
1 durch das enthaltene Natriummetabisulfit 2 beinhaltet: pathologische Spielsucht, Libidosteigerung, Hypersexualität, zwanghaftes Geldausgeben oder Einkaufen, Essattacken und Esszwang, siehe Abschnitt 4.4 3 kann zu Beginn der Therapie auftreten; diese Nebenwirkung verschwindet normalerweise während der ersten Wochen 4 während der „ON“-Phasen, die Dyskinesien können in einigen Fällen schwerwiegend sein und bei einigen Patienten kann ein Abbruch der Therapie erforderlich sein 5 Siehe Abschnitt 4.4 6 Die orthostatische Hypotonie ist in der Regel vorübergehend (siehe Abschnitt 4.4) 7 insbesondere bei der ersten Einleitung einer Apomorphinbehan­dlung, ist teilweise auf das Weglassen von Domperidon zurückzuführen (siehe Abschnitt 4.2) 8 Dazu können subkutane Knoten, Verhärtung, Erytheme, Druckschmerz, Pannikulitis und lokale Reaktionen wie Reizungen, Jucken, blaue Flecken und Schmerzen gehören.

Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels.

Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung dem Bundesamt für Sicherheit im Gesundheitswesen

Traisengasse 5

AT-1200 WIEN

Fax: + 43 (0) 50 555 36207

Website:

anzuzeigen.

4.9 Überdosierung

Es gibt nur wenig klinische Erfahrungen mit der Überdosierung von Apomorphin bei dieser Art der Anwendung. Symptome einer Überdosierung können empirisch wie folgt behandelt werden: – Übermäßiges Erbrechen kann mit Domperidon behandelt werden.

– Atemdepression kann mit Naloxon behandelt werden.

– Hypotonie: Geeignete Maßnahmen sind zu ergreifen, z. B. Höherstellen des Bettes am Fußende.

Bradykardie kann mit Atropin behandelt werden.

5. PHARMAKOLO­GISCHE EIGENSCHAFTEN

5.1 Pharmakody­namische Eigenschaften

Mehr Informationen über das Medikament APO-go 5 mg/ml Infusionslösung in einer Patrone

Arzneimittelkategorie: standardarzneimittel
Suchtgift: Nein
Psychotrop: Nein
Zulassungsnummer: 140268
Rezeptpflichtstatus: Arzneimittel zur wiederholten Abgabe gegen aerztliche Verschreibung
Abgabestatus: Abgabe durch eine (öffentliche) Apotheke
Inhaber/-in:
STADA Arzneimittel AG, Stadastraße 2-18, 61118 Bad Vilbel, Deutschland