Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels - Isoptin 5 mg - Ampullen
1. BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS
Isoptin® 5 mg – Ampullen
2. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG
1 Ampulle zu 2 ml enthält 5 mg Verapamilhydrochlorid.
Sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung: 6,7 mg Natrium pro Ampulle.
Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile, siehe Abschnitt 6.1.
3. DARREICHUNGSFORM
Injektionslösung
Klare, farblose Lösung mit einem pH-Wert von 4,5 bis 6,0.
4. KLINISCHE ANGABEN
4.1 Anwendungsgebiete
Verapamilhydrochlorid wird angewendet bei Erwachsenen, Neugeborenen, Kleinkindern, Kindern und Jugendlichen zur Behandlung von:
- Tachykarde Herzrhythmusstörungen
- akute Koronarinsuffizienz , wenn Nitrate und/oder Betarezeptorenblocker nicht angezeigt sind.
4.2 Dosierung und Art der Anwendung
Dosierung
Die Dosierung sollte individuell und nach dem Schweregrad der Erkrankung erfolgen.
Erwachsene und Jugendliche über 50 kg Körpergewicht:
5 mg langsam intravenös über mindestens 2 min als Bolusinjektion applizieren, bei unzureichender Wirkung gegebenenfalls nach 5–10 Minuten weitere 5 mg verabreichen. Die intravenöse Injektion soll unter Beobachtung des Patienten, möglichst unter EKG- und Blutdruckkontrolle erfolgen.
Die Injektion soll jeweils nur bis zum Wirkungseintritt erfolgen.
Falls erforderlich, kann zur Aufrechterhaltung des therapeutischen Effektes eine Dauertropfinfusion verabreicht werden:
5–10 mg/Stunde in isotonischer Natriumchlorid-, 5 %-iger Glucoselösung, Ringer- oder RingerLaktat-Lösung bis zu einer Gesamtdosis von 100 mg/Tag.
Kinder und Jugendliche bis 14 Jahre
Bei Anzeichen einer tachykardiebedingten Herzinsuffizienz (energetische Erschöpfung des Myokards) ist vor der intravenösen Gabe eine Digitalisierung erforderlich.
0 – 1 Jahr: 0,1 – 0,2 mg/kg Körpergewicht. Übliche Einzeldosis für Neugeborene 0,75–1 mg (= 0,3–0,4 ml), für Säuglinge 0,75–2 mg (= 0,3–0,8 ml).
Die Behandlung von Neugeborenen und Säuglingen sollte nur im Klinikbereich und nur unter zwingender Indikation, wenn keine Alternative verfügbar ist, erfolgen. In seltenen Fällen traten schwere hämodynamische Zwischenfälle – einige von ihnen tödlich – nach intravenöser Gabe von Verapamilhydrochlorid bei Neugeborenen und Säuglingen auf.
1 – 5 Jahre : 2–3 mg (= 0,8–1,2 ml) Verapamilhydrochlorid.
6–14 Jahre : 2,5–5 mg (= 1–2 ml) Verapamilhydrochlorid.
Bei Umstellung auf orale Medikation sollte Verapamil in unretardierter Form (Isoptin 40 mg bzw. 80 mg – Dragees) verwendet werden.
Besondere Patientengruppen
Dosierung bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion
Verapamilhydrochlorid soll bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion mit Vorsicht und unter engmaschiger Überwachung angewendet werden (siehe Abschnitt 4.4).
Dosierung bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion
Bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion sollen anfänglich niedrigere Dosen verabreicht werden, abhängig vom Grad der Funktionseinschränkung und dem Schweregrad der behandelten Krankheit.
Dosierung bei älteren Patienten
Aufgrund der Möglichkeit einer geänderten Pharmakokinetik bei älteren Patienten (> 65 Jahre; siehe Abschnitt 5.2) soll die Behandlung am unteren Ende des Dosisbereichs begonnen und die Dosis über mindestens 3 Minuten verabreicht werden. Die Patienten sind sorgfältig auf mögliche Zeichen einer Überdosierung zu beobachten.
Art der Anwendung
Zur intravenösen Anwendung.
Zur langsamen (ca. 2 Minuten) intravenösen Injektion (auch unverdünnt) oder zur Infusion. Die intravenöse Injektion soll unter Beobachtung des Patienten, möglichst unter EKG- und Blutdruckkontrolle erfolgen.
Die Injektion soll jeweils nur bis zum Wirkungseintritt erfolgen.
Für die Zubereitung einer Infusion können physiologische Natriumchlorid-, 5 %-ige Glucose-, Ringer- oder Ringer-Laktat-Lösungen verwendet werden.
Sonstige Hinweise für die Handhabung siehe Abschnitt 6.6.
4.3 Gegenanzeigen
– Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile
– Herz-Kreislauf-Schock
– akuter Myokardinfarkt, kompliziert durch Bradykardie, Hypotonie oder Linksherzversagen;
– AV-Block II. oder III. Grades (außer Patienten mit Herzschrittmacher)
– Sick-Sinus Syndrom, SA-Block (außer Patienten mit Herzschrittmacher)
– Herzinsuffizienz mit verminderter Auswurffraktion von weniger als 35 % und/oder einem Lungenkapillardruck von über 20 mmHg (außer wenn die Herzinsuffizienz die Folge einer supraventrikulären Tachykardie ist, welche auf Verapamil anspricht)
– Vorhofflimmern/-flattern und gleichzeitigem Vorliegen eines akzessorischen Bypass-Traktes (z.B. Wolff-Parkinson-White-, Lown-Ganong-Levine-Syndrom). Diese Patienten haben bei Anwendung von Verapamilhydrochlorid ein erhöhtes Risiko, eine Kammertachyarrhythmie einschließlich Kammerflimmern zu entwickeln.
– Kombination mit Ivabradin (siehe Abschnitt 4.5)
– gleichzeitige i.v. Gabe von Beta-Rezeptorenblockern (siehe auch Abschnitt 4.4 und 4.5)
– schwere Hypotonie (< 90 mmHg systolisch)
– ventrikuläre Tachykardien (QRS-Komplex > 0,12 sec)
– Bradykardie (< 50 Schläge pro Minute)
– Schwangerschaft und Stillzeit
4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Verapamilhydrochlorid wirkt auf den AV- und den SA-Knoten und verlängert die AV Leitungszeit. Isoptin ist daher mit Vorsicht anzuwenden, da die Ausbildung eines AV-Blocks II. und III. Grades (siehe Abschnitt 4.3) oder eines unifaszikulären, bifaszikulären oder trifaszikulären Schenkelblocks ein Absetzen von Verapamilhydrochlorid sowie die Einleitung einer angemessenen Therapie erfordert.
Verapamilhydrochlorid wirkt auf den AV- und den SA-Knoten und kann selten einen AV-Block II. oder III. Grades, Bradykardie und in extremen Fällen Asystolie hervorrufen. Dies ist wahrscheinlicher bei Patienten mit einem Sick-Sinus Syndrom (SA-Knoten Störung), welches bei älteren Patienten häufiger vorkommt.
Eine Asystolie ist bei Patienten ohne Sick-Sinus Syndrom gewöhnlich nur von kurzer Dauer (ein paar Sekunden und kürzer), mit spontaner Rückkehr zu AV-Knoten- oder normalem SinusRhythmus. Wenn dies nicht umgehend eintritt, muss unverzüglich eine geeignete Behandlung eingeleitet werden (siehe auch Abschnitt 4.8).
Antiarrhythmika, Beta-Blocker
Gegenseitige Verstärkung von kardiovaskulären Ereignissen (höhergradiger AV-Block, höhergradiger Abfall der Herzfrequenz, Auslösung einer Herzinsuffizienz und verstärkte Hypotonie). Bei einem Patienten, der Timolol-haltige Augentropfen (ein Beta-Rezeptoren Blocker) gemeinsam mit oralem Verapamilhydrochlorid erhalten hat, wurde eine asymptomatische Bradykardie (36 Schläge/Minute) mit einem wandernden atrialen Schrittmacher beobachtet.
Da Beta-Rezeptoren-Blocker und Verapamilhydrochlorid die myokardiale Kontraktilität oder die AV-Überleitung hemmen, muss die Möglichkeit schädlicher Wechselwirkungen in Betracht gezogen werden. Die gleichzeitige intravenöse Verabreichung beider Arzneimittel hatte schwere Nebenwirkungen zur Folge (siehe Abschnitt 4.3), besonders bei Patienten mit schwerer Kardiomyopathie, Herzdekompensation und frischem Myokardinfarkt.
Chinidin
Bei gleichzeitiger Verabreichung von intravenösem Verapamilhydrochlorid und oralem Chinidin wurde bei einigen Patienten eine Hypotonie beobachtet. Daher sollte eine Kombination dieser beiden Arzneimittel mit Vorsicht erfolgen.
Flecainid
Eine Studie an gesunden Probanden zeigte, dass die gleichzeitige Verabreichung von Flecainid und Verapamilhydrochlorid eine additive Wirkung in Bezug auf die Reduzierung der myokardialen Kontraktilität, der Verlängerung der AV-Überleitung und der Repolarisierung hat.
Disopyramid
Solange keine Daten über mögliche Wechselwirkungen zwischen Verapamilhydrochlorid und Disopyramid vorliegen, sollte Disopyramid nicht innerhalb von 48 Stunden vor oder 24 Stunden nach einer Verabreichung von Verapamilhydrochlorid verabreicht werden.
Digitalis/Digoxin
Wenn Verapamilhydrochlorid gemeinsam mit Digoxin verabreicht wird, ist die Digoxindosis zu reduzieren (siehe Abschnitt 4.5).
Da Digitalis und Verapamilhydrochlorid die AV-Überleitung verlangsamen, sollten Patienten hinsichtlich AV-Block oder ausgeprägter Bradykardie überwacht werden.
Herzinsuffizienz
Herzinsuffizienzpatienten mit einer Auswurfleistung von mehr als 35 % sollten vor der Verapamil Behandlung kompensiert und durchgehend ausreichend behandelt werden.
Hypotonie
Intravenöses Verapamilhydrochlorid bewirkt oft einen Abfall des Blutdruckes unter das Basisniveau, welcher aber gewöhnlich vorübergehend und asymptomatisch verläuft, aber zu Schwindel führen kann.
HMG-CoA Reduktasehemmer („Statine“)
Siehe Abschnitt 4.5.
Erkrankungen mit beeinträchtigter neuromuskulärer Transmission
Verapamilhydrochlorid sollte bei Vorhandensein einer Erkrankung, welche die neuromuskuläre Transmission betrifft (Myasthenia gravis, Lambert-Eaton-Syndrom, fortgeschrittene DuchenneMuskeldystrophie), mit Vorsicht angewendet werden.
Besondere Patientengruppen
- Nierenfunktionsstörung
Obwohl in Vergleichsstudien keine Auswirkung auf die Pharmakokinetik von Verapamil bei chronischem Nierenversagen nachgewiesen werden konnte, wird aufgrund einzelner Berichte empfohlen, die Behandlung mit Verapamil bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion mit Vorsicht und unter genauer Beobachtung durchzuführen. Verapamil kann durch Hämodialyse nicht eliminiert werden.
- Leberfunktionsstörung
Vorsicht ist geboten bei Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung (siehe Abschnitt 4.2)
Andere
Vorsicht bei frischem Cerebralinsult und Hypotonie, erhöhtem intrakraniellem Druck.
Bei Patienten mit hypertropher Kardiomyopathie können kardiale Nebenwirkungen vermehrt auftreten.
Bei Langzeittherapie empfiehlt sich die gelegentliche Kontrolle der Leberparameter bei prädisponierten Patienten sowie des Blutzuckerspiegels bei Diabetikern und gegebenenfalls des Digoxin- oder Chinidinspiegels.
Unter Verapamilbehandlung traten akute Fälle von Porphyrien auf. Die Behandlung wird bei Patienten mit Porphyrien als unsicher betrachtet.
Bei akuter Koronarinsuffizienz soll die intravenöse Anwendung nur unter sorgfältiger Indikationsstellung (Ausschluss eines Myokardinfarktes) und strenger Überwachung des Patienten erfolgen (siehe Abschnitte 4.1 Anwendungsgebiete und 4.3 Gegenanzeigen).
Bei Patienten mit Herzschrittmacher oder Defibrillator kann eine Erhöhung der Pacing- und Sensingschwelle unter Verapamilhydrochlorid-Therapie nicht ausgeschlossen werden.
Ein geringer Anteil an Patienten, die mit Verapamil intravenös behandelt wurden, reagierte mit lebensbedrohlichen Nebenwirkungen, wie schnelle Kammertätigkeit (bei Vorhofflattern/Flimmern und Vorhandensein eines akzessorischen Bypasses), ausgeprägte Hypotonie oder extreme Bradykardie/Asystolie.
Die Behandlung von Säuglingen und Kleinkindern mit Verapamil sollte nur im Klinikbereich erfolgen.
Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Ampulle, d.h. es ist nahezu „natriumfrei“.
4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen In seltenen Einzelfällen, eingeschlossen Patienten mit schwerer Kardiomyopathie, Stauungsinsuffizienz oder vor kurzem aufgetretenem Herzinfarkt, traten bei gleichzeitiger Verabreichung von Beta-Adrenorezeptoren-Antagonisten oder Disopyramid zusammen mit intravenösem Verapamilhydrochlorid schwere Nebenwirkungen auf.
Die gleichzeitige Anwendung von Verapamilhydrochlorid und Arzneimitteln, die die adrenerge Funktion reduzieren, kann zu einem übermäßigen Blutdruckabfall führen.
Mögliche Wechselwirkungen verbunden mit dem CYP450 System
In-vitro metabolische Studien haben gezeigt, dass Verapamilhydrochlorid von Cytochrom P450 Isoenzymen (CYP3A4, CYP3A5, CYP2C8, CYP2C9 und CYP2C18) metabolisiert wird. Es wurde gezeigt, dass Verapamil ein Hemmer des Enzyms CYP3A4 und P-Glycoprotein (P-gp) ist. Klinisch signifikante Wechselwirkungen wurden einerseits durch Hemmung des CYP3A4, das zur Erhöhung des Verapamilplasmaspiegels führt, und andererseits durch Induktion von CYP3A4, das zur Senkung des Verapamilplasmaspiegels führt, berichtet. Aus diesem Grund sind Patienten bezüglich Wechselwirkungen zu überwachen.
In der folgenden Tabelle werden potentielle Arzneimittelwechselwirkungen aufgrund pharmakokinetischer Ursachen aufgelistet:
Gleichzeitig verabreichte Arzneimittel | mögliche Wechselwirkung |
Alpha-Blocker | |
Prazosin | Erhöhung der Prazosin Cmax (~40%) ohne Wirkung auf die Halbwertszeit, Verstärkung des blutdrucksenkenden Effekts. |
Terazosin | Anstieg der AUC (~24%) und Cmax (~25%) von Terazosin, Verstärkung des blutdrucksenkenden Effekts. |
Antiarrhythmika | |
Flecainid | Geringer Effekt auf die Flecainid Plasmaclearance (<~10%); Kein Effekt auf die Verapamil Plasmaclearance. Siehe weiters Abschnitt 4.4. |
Chinidin | Erniedrigung der oralen Chinidin Clearance (~35%). Verstärkter Blutdruckabfall ist möglich. Bei Patienten mit hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie kann das Auftreten eines Lungenödems möglich sein. |
Antiasthmatika | |
Theophyllin | Reduktion der oralen und systemischen Theophyllin Clearance um ~20%. Geringere Reduktion der Clearance bei Rauchern (~11%). |
Antikonvulsiva/Antiepileptika | |
Carbamazepin | Anstieg der Carbamazepin AUC (~46%) bei Patienten mit refraktärer partieller Epilepsie. Erhöhte Carbamazepinspiegel können zu Carbamazepin- Nebenwirkungen wie Diplopie, Kopfschmerzen, Ataxie oder Schwindel führen. |
Phenytoin | Reduktion der VerapamilPlasmakonzentrationen. |
Antidepressiva | |
Imipramin | Anstieg der Imipramin AUC (~15%), jedoch keine Auswirkung auf den Gehalt des aktiven Metaboliten Desipramin. Der hypotensive Effekt von Verapamil kann bei gleichzeitiger Anwendung verstärkt werden. |
Antidiabetika | |
Sulfonylharnstoffderivate (Glibenclamid ) | Erhöhung der Plasmaspiegel dieser Arzneistoffe. |
Antigichtmittel | |
Colchizin | Colchizin ist ein Substrat für CYP3A und den Abflusstransporter P-Glykoprotein. Verapamil hemmt bekanntermaßen CYP3A und P-Glykoprotein. Wenn Verapamil und Colchizin gemeinsam eingenommen werden, kann die Hemmung von P-Glykoprotein und/oder CYP3A zu einer erhöhten Aufnahme von Colchizin führen. Die gleichzeitige Einnahme wird daher nicht empfohlen (siehe auch Abschnitt 4.8). Wenn die gleichzeitige Behandlung nötig ist, soll die Colchizin-Dosis reduziert und der Patient besonders sorgfältig überwacht werden. |
Antiinfektiva | |
Clarithromycin Erythromycin Telithromycin | Mögliche Erhöhung der Verapamilplasmaspiegel. |
Rifampicin | Erniedrigung der Verapamil AUC (~ 97%), Cmax (~ 94%) und der oralen Bioverfügbarkeit (~ 92%), wodurch die blutdrucksenkende Wirkung reduziert sein kann. Keine Auswirkung nach intravenöser Verapamil Anwendung. |
Antineoplastika | |
Doxorubicin | Bei gleichzeitiger Anwendung von Doxorubicin |
und Verapamil oral kam es bei Patienten mit kleinzelligem Lungenkarzinom zu einer Erhöhung der Bioverfügbarkeit und der maximalen Plasmaspiegel von Doxorubicin. Bei Patienten in fortgeschrittenen Tumorstadien wurden bei gleichzeitiger intravenöser Applikation von Verapamil keine signifikanten Änderungen der Pharmakokinetik von Doxorubicin beobachtet. | |
Barbiturate | |
Phenobarbital | Nach oraler Einnahme von Phenobarbital zugleich mit Verapamil erhöht sich die Verapamil-Clearance (~5-fach). Dadurch kann die Wirksamkeit von Verapamil besonders bei Herzrhythmusstörungen abgeschwächt sein. |
Benzodiazepine und andere Anxiolytika | |
Midazolam Buspiron | Erhöhung der Midazolam- und Buspironplasmaspiegel. |
Betablocker | |
Metoprolol Propranolol | Erhöhung der Metoprolol AUC (~32,5%) und Cmax (~41%) in Patienten mit Angina pectoris (siehe Abschnitt 4.4). Erhöhung der Propranolol AUC (~65%) und Cmax (~94%) in Patienten mit Angina pectoris (siehe Abschnitt 4.4). |
Herzglykoside | |
Digoxin | Bei gesunden Probanden wurde ein Anstieg der Cmax von Digoxin um ~44%, der C12h um ~53%, der Css um~44% und der AUC um ~50% beobachtet; die Digoxin-Dosis ist zu reduzieren (siehe auch Abschnitt 4.4). |
Digitoxin | Erniedrigung der Gesamtclearance (~27%) und der extrarenalen Clearance (~29%) von Digitoxin. |
Histamin-H2-Rezeptorantagonisten | |
Cimetidin | Anstieg der AUC von R-(~25%) und S-(~40%) Verapamil mit korrespondierender Senkung der R- und S-Verapamil Clearance. Cimetidin reduziert die Verapamil-Clearance nach intravenöser Verapamil-Anwendung. |
Immunsuppressiva | |
Ciclosporin | Anstieg der Ciclosporin AUC, Css, Cmax um ~45% bei nierentransplantierten Patienten. |
Sirolimus Everolimus | Erhöhung der AUC von Sirolimus um etwa das 2,2-fache; Erhöhung der AUC von S-Verapamil um etwa das 1,5-fache. Anstieg der Everolimus Spiegel (Cmax 2,3fach, AUC 3,5fach); Erhöhung der Ctrough von Verapamil um etwa das 2,3-fache. Konzentrationsbestimmung und Dosisanpassung dieser Arzneistoffe kann notwendig sein. |
Tacrolimus | Mögliche Erhöhung der Tacrolimusplasmaspiegel. |
Lipidsenker/HMG Co-A Reduktase |
Inhibitoren | |
Atorvastatin | Möglicher Anstieg der Atorvastatin Spiegel, Anstieg der Verapamil AUC um ~43% |
Lovastatin | Möglicher Anstieg der Lovastatin Spiegel, die AUC von Verapamil wird um etwa 63% und Cmax um etwa 32% erhöht. |
Simvastatin | Anstieg der Simvastatin AUC (~2,6fach), Cmax (~4,6fach). Die Behandlung mit einem HMG-CoA Reduktase Hemmer (z.B. Simvastatin, Atorvastatin oder Lovastatin) bei Patienten, die mit Verapamil behandelt werden, sollte mit der niedrigsten möglichen Dosis begonnen und dann gesteigert werden. Bei Patienten, die bereits einen HMG-CoA Reduktase Hemmer einnehmen, sollte bei Beginn der VerapamilBehandlung darauf geachtet werden, dass die Statindosis reduziert wird und erst nach Kontrolle der Serum-Cholesterin-Konzentration wieder erhöht wird. Fluvastatin, Pravastatin und Rosuvastatin werden nicht von CYP3A4 metabolisiert und interagieren wahrscheinlich nicht mit Verapamil. |
Urikostatika | |
Sulfinpyrazon | Anstieg der oralen Verapamil-Clearance (~3-fach) und Erniedrigung der Bioverfügbarkeit (~60%). Der blutdrucksenkende Effekt kann vermindert sein. Keine Auswirkung auf die Pharmakokinetik nach intravenöser Verapamil Anwendung. |
Selektive Serotonin-5HT1-Agonisten | |
Almotriptan | Anstieg der Almotriptan AUC (~20%), Anstieg der Cmax (~24%). |
Andere | |
Ivabradin | Die gemeinsame Anwendung mit Ivabradin ist kontraindiziert, da Verapamil einen zusätzlichen herzfrequenzsenkenden Effekt auf Ivabradin hat (siehe Abschnitt 4.3). |
Grapefruitsaft | Anstieg der R-(~49%) und S-(~37%) Verapamil AUC; Anstieg der R-(~75%) und S-(~51%) Verapamil Cmax; Die Eliminationshalbwertszeit und renale Clearance sind nicht beeinträchtigt. Grapefruitsaft sollte daher nicht mit Verapamil eingenommen werden. |
Johanniskraut (Hypericum perforatum ) | Reduktion der R-(~78%) und S-(~80%) Verapamil AUC mit korrespondierender Reduktion in Cmax |
Andere Wechselwirkungen und zusätzliche Informationen zu den Wechselwirkungen
HIV antivirale Wirkstoffe
Wegen des Potentials einiger HIV antiviraler Wirkstoffe, wie z. B. Ritonavir, den VerapamilMetabolismus zu hemmen, können die Verapamilplasmaspiegel steigen. Diese Wirkstoffe sind mit Vorsicht zu verwenden und die Verapamildosierung in Abhängigkeit vom Ausmaß der Blutdrucksenkung zu vermindern.
Lithium
Bei gleichzeitiger Verapamilhydrochlorid-Lithium-Therapie kann es zu einer erhöhten Sensibilität gegenüber der Lithium-Wirkung (Neurotoxizität) kommen, die entweder mit keiner Veränderung oder mit einem erhöhten Serum-Lithium-Spiegel einhergeht. Die Zugabe von Verapamilhydrochlorid führt jedoch zu einer Senkung des Serum-Lithium-Spiegels bei Patienten, die dauerhaft orales Lithium erhalten. Patienten, die beide Arzneimittel erhalten, sollten sorgfältig überwacht werden.
Neuromuskuläre Blocker
Klinische Daten und Tierstudien deuten darauf hin, dass Verapamilhydrochlorid die Aktivität von neuromuskulären Blockern verstärken kann (Curare-ähnlich und depolarisierend). Es kann erforderlich sein, die Dosis von Verapamilhydrochlorid und/oder die Dosis des neuromuskulären Blockers zu verringern, wenn die Arzneimittel gleichzeitig angewendet werden.
Acetylsalicylsäure
Erhöhte Blutungsneigung.
Ethanol (Alkohol)
Erhöhung der Ethanolplasmaspiegel, daher Verstärkung der Alkoholwirkung durch Verapamil.
Antihypertonika, Neuroleptika, Diuretika und Vasodilatatoren
Der hypotensive Effekt von Verapamil kann bei gleichzeitiger Anwendung verstärkt werden.
Plasmaprotein-bindende Arzneimittel
Da Verapamilhydrochlorid stark an Plasmaproteine gebunden wird, sollte es mit Vorsicht bei Patienten verabreicht werden, die andere Arzneimittel erhalten, welche stark an Plasmaproteine binden.
Inhalationsanästhetika, Röntgenkontrastmittel
Wenn Inhalationsanästhetika oder Röntgenkontrastmitteln (zur Koronarangiographie) gleichzeitig mit Calcium-Antagonisten, wie z.B. einer Verapamilhydrochlorid-Injektion, angewendet werden, müssen die Arzneimittel vorsichtig titriert werden, um verstärkte kardiodepressorische Effekte zu vermeiden (Überleitungsstörungen, AV-Blockierung, Bradykardie, Hypotonie, Herzinsuffizienz).
Sonstige
Die gleichzeitige Einnahme von Calciumsalzen und Vitamin D kann die Wirksamkeit von Verapamil besonders bei Herzrhythmusstörungen abschwächen.
4.6 Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft
Verapamil ist plazentagängig und kann bei der Entbindung im Blut der Nabelvene nachgewiesen werden.
Teratogene Wirkungen
Es liegen keine ausreichenden Erfahrungen und Daten von Studien mit der intravenösen Anwendung von Verapamilhydrochlorid während der Schwangerschaft vor. Bei der intravenösen Verabreichung besteht die Gefahr der Hypotonie und somit der Abnahme der uteroplazentaren Perfusion mit dem Risiko der fetalen Hypoxie. Tierexperimentelle Studien haben keine direkten oder indirekten gesundheitsschädlichen Wirkungen bezogen auf die Reproduktionstoxizität gezeigt. Da Tierreproduktionsstudien nicht immer auf den menschlichen Organismus übertragbar sind, ist die intravenöse Verabreichung von Isoptin in der Schwangerschaft kontraindiziert (siehe Abschnitte 4.3 und 5.3).
Stillzeit
Verapamilhydrochlorid und seine Metaboliten gehen in die Muttermilch über. Bei oraler Verabreichung von Verapamil an einer begrenzten Anzahl stillender Mütter wurde gezeigt, dass die relative Dosis Verapamil, die der Säugling erhält, sehr gering ist (0,1 – 1% der oral verabreichten Menge der Mutter) und dass die Verabreichung von Verapamil während der Stillzeit möglich ist. Allerdings gibt es zurzeit keine Berichte über die Anwendung von Verapamil Injektionen oder Infusionen während der Stillzeit, ein Risiko für Neugeborene und Kleinkinder kann nicht ausgeschlossen werden. Aufgrund möglicher unerwünschter Nebenwirkungen bei Säuglingen ist Verapamil in der Stillzeit kontraindiziert.
Fertilität
Ein Einfluss auf die Fertilität beim Menschen wurde bislang nicht beobachtet.
4.7 Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen
Aufgrund seiner blutdrucksenkenden Wirkung, kann Verapamilhydrochlorid – abhängig vom individuellen Ansprechen – die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr, zum Bedienen von Maschinen oder zum Arbeiten unter gefährlichen Bedingungen beeinträchtigen. Dies gilt in verstärktem Maße bei Behandlungsbeginn, bei Erhöhung der Dosis, bei einem Präparatewechsel und im Zusammenwirken mit Alkohol. Verapamil kann den Blutalkoholspiegel erhöhen und die Ausscheidung verlangsamen. Die Auswirkungen des Alkohols können daher verstärkt sein.
4.8 Nebenwirkungen
Die am häufigsten berichteten Nebenwirkungen waren Kopfschmerzen, Schwindel, Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts (Nausea, Verstopfung und abdominaler Schmerz), Bradykardie, Tachykardie, Palpitationen, Hypotonie, Hitzewallungen, periphäre Ödeme und Müdigkeit.
b) Tabellarische Zusammenfassung der Nebenwirkungen
Die folgenden Nebenwirkungen wurden mit Verapamil aus klinischen Studien, im Zuge der Überwachung nach Vermarktung oder aus Phase IV Studien berichtet und werden unten nach Systemorganklassen gelistet:
Die Häufigkeiten werden wie folgt klassifiziert:
Sehr häufig (>1/10)
Häufig (>1/100, <1/10)
Gelegentlich (>1/1.000, <1/100)
Selten (>1/10.000, <1/1.000)
Sehr selten (<1/10.000)
Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar)
Nebenwirkungen aus klinischen Studien mit Verapamil und Überwachungen nach Vermarktung
Systemorganklasse | Häufig | Gelegentlich | Selten | Sehr selten | nicht bekannt |
Erkrankungen des Immunsystems | Hypersensiti-vität | ||||
Erkrankungen des Nervensystems | Schwindelgefühl Kopfschmerzen | Tremor Parästhesie | Extrapyramidales Syndrom Paralyse (Tetraparese)c Krämpfe | ||
Stoffwechsel und Ernährungsstörung en | Hyperkaliämie | ||||
Psychiatrische Erkrankungen | Nervosität | Somnolenz | |||
Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths | Tinnitus | Vertigo | |||
Herzerkrankungen | Bradykardie | Palpitationen Tachykardie | Kammerflimmern, supraventrikuläre Arrhythmie | AV-Block I.-III. Grades Herzversagen Sinusbradykardie, Sinusarrest Asystolie | |
Gefäßerkrankungen | Hitzewallungen Hypotonie | Erythro-melalgie | |||
Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums | Bronchospas mus Dyspnoe | ||||
Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts | Obstipation Nausea | Bauchschmerzen | Erbrechen | Bauchbeschwerden Gingivahyperplasie Ileus | |
Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewe bes | Hyperhidrose | Photodermatitis | Angioödem Stevens-Johnson Syndrom Makulopapulöses Exanthem Urtikaria Rash Erythema multiforme Alopezie Pruritus Juckreiz Purpura | ||
Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankun gen | Arthralgie Muskelschwäche Myalgie |
Erkrankungen der Nieren und Harnwege | Nierenversagen | ||||
Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse | Galaktorrhoe Gynäkomastie Erektile Dysfunktion | ||||
Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort | Periphere Ödeme | Müdigkeit | |||
Untersuchungen | Erhöhung der ProlaktinSpiegel im Blut Erhöhung der Leberenzyme |
c) Beschreibung ausgewählter Nebenwirkungen
Nach Markteinführung von Isoptin wurde ein einziges Mal beobachtet, dass bei kombinierter Behandlung von Verapamil und Colchizin eine Paralyse (Tetraparese) auftrat. Durch Verapamil werden CYP3A4 und P-Glycoprotein gehemmt, weshalb Colchizin die Blut-Hirn-Schranke passieren und zur Tetraparese führen kann. Siehe Abschnitt 4.5.
d) Kinder und Jugendliche
Es wird erwartet, dass die Häufigkeit, Art und Schwere von Nebenwirkungen bei Kindern und Jugendlichen gleich wie bei Erwachsenen ist.
Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen
Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung über das nationale Meldesystem anzuzeigen:
Bundesamt für Sicherheit im Gesundheitswesen
Traisengasse 5
1200 WIEN
ÖSTERREICH
Fax: + 43 (0) 50 555 36207
Website:
4.9 Überdosierung
4.9 ÜberdosierungSymptome einer Überdosierung:
Die Intoxikationssymptome nach Überdosierung von Verapamilhydrochlorid verlaufen in Abhängigkeit von der zugeführten Menge, dem Zeitpunkt der Entgiftungsmaßnahmen und der kontraktilen Funktionsfähigkeit des Myokards (Altersabhängigkeit).
Folgende Symptome werden bei einer schweren Vergiftung mit Verapamilhydrochlorid beobachtet:
Schwerer Blutdruckabfall, Herzinsuffizienz, bradykarde oder tachykarde Herzrhythmusstörungen (z. B. junktionaler Rhythmus mit AV-Dissoziation und höhergradigem AV-Block), die zum Herz-Kreislauf-Schock und Herzstillstand führen können.
Bewusstseinstrübung bis zum Koma, Hyperglykämie, Hypokaliämie, metabolische Azidose, Hypoxie, Beeinträchtigung der Nierenfunktion und Konvulsionen. Todesfälle sind als Resultat von Überdosierungen aufgetreten.
Therapiemaßnahmen bei Überdosierung:
Die Behandlung einer Verapamilhydrochlorid-Überdosierung sollte vorwiegend unterstützend und individuell je nach Zeitpunkt und Art der Verabreichung sowie Art und Schwere der Vergiftungssymptome erfolgen.
Therapeutisch stehen die Elimination und die Wiederherstellung stabiler Herz-KreislaufVerhältnisse im Vordergrund.
Eine Hämodialyse ist wegen fehlender Dialysierbarkeit von Verapamilhydrochlorid nicht sinnvoll, eine Hämofiltration und evtl. eine Plasmapherese (hohe Plasmaeiweißbindung der Calcium-Antagonisten) werden jedoch empfohlen.
Übliche intensivmedizinische Wiederbelebungsmaßnahmen, wie extrathorakale Herzmassage, Beatmung, Defibrillation bzw. Schrittmachertherapie.
Spezifische Maßnahmen:
Bradykarde Herzrhythmusstörungen werden symptomatisch mit Atropin und/oder BetaSympathomimetika (Isoprenalin, Orciprenalin) behandelt, bei bedrohlichen bradykarden Herzrhythmusstörungen ist eine temporäre Schrittmachertherapie erforderlich.
Asystolie sollte mit den üblichen Maßnahmen einschließlich Beta-adrenerger Stimulation, anderen vasopressorischen Arzneimitteln oder kardiopulmonaler Reanimation behandelt werden.
Als spezifisches Antidot gilt Calcium, z. B. 10–20 ml einer 10 %-igen Calciumgluconatlösung intravenös (2,25 bis 4,5 mmol), erforderlichenfalls wiederholt oder als Dauertropfinfusion (z. B. 5 mmol/Stunde).
Die Hypotonie, als Folge von kardiogenem Schock und arterieller Vasodilatation, wird mit Dopamin (bis 25 pg je kg Körpergewicht je Minute), Dobutamin (bis 15 pg je kg Körpergewicht je Minute), Epinephrin bzw. Norepinephrin behandelt. Die Dosierung dieser Arzneimittel orientiert sich allein an der gezielten Wirkung. Der Serum-Calcium-Spiegel sollte hochnormal bis leicht erhöht gehalten werden. In der Frühphase wird aufgrund der arteriellen Vasodilatation zusätzlich Flüssigkeit substituiert (Ringer- oder Natriumchloridlösung).
5. PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1 Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Selektive Calciumkanalblocker mit vorwiegender Herzwirkung; Phenylalkylamin-Derivate
ATC Code: C08DA01
Wirkprinzip und pharmakodynamische Wirkungen
Verapamil vermindert als Calciumantagonist (Calciumkanalblocker) die Kontraktilität und die Wandspannung des Herzmuskels sowie den Tonus der glatten Gefäßmuskulatur. Außerdem wird die Erregungsbildung im Sinusknoten und Erregungsleitung im AV-Knoten gehemmt.
Verapamil hemmt das langsame Einströmen von Calcium in das normale Herzgewebe und in den AV- und den Sinusknoten. Elektrophysiologische Untersuchungen ergaben, dass oral oder intravenös verabreichtes Verapamil die Reizleitung durch den AV-Knoten um bis zu einem Drittel verlangsamt, die Reizleitung innerhalb der Vorhöfe und der Ventrikel jedoch nicht beeinträchtigt. Auch auf den normalen Sinus-Rhythmus hat Verapamil geringe Auswirkungen. Bei Patienten mit Funktionsstörungen des Sinusknotens jedoch kann es zu einem SinusStillstand oder zu einem sinuaurikulären Block führen.
Klinische Wirksamkeit und Sicherheit
Nach oraler oder intravenöser Applikation senkt Verapamil bei Hypertonikern den mittleren arteriellen Blutdruck in Ruhe und nach körperlicher Belastung. Bei normotonen Patienten dagegen hat oral verabreichtes Verapamil gewöhnlich keine blutdrucksenkende Wirkung.
Diese ausgeprägte antihypertensive Wirkung wird hauptsächlich durch periphere Vasodilatation und Senkung des systemischen Gefäßwiderstandes erreicht. Die meisten Studien haben gezeigt, dass der Abfall des systemischen Gefäßwiderstandes nicht mit einer Veränderung des Herzzeitvolumens einhergeht.
Da diese Senkung der Nachlast ohne reflektorische Frequenz- oder Kontraktilitätserhöhung einhergeht, kann Verapamil auch bei hypertropher Kardiomyopathie eingesetzt werden.
Verapamilgaben senken bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit durch Dilatation den Widerstand der großen und der kleinen Koronargefäße.
5.2 Pharmakokinetische Eigenschaften
Verapamilhydrochlorid ist ein racemisches Gemisch aus gleichen Teilen R-Enantiomer und S-Enantiomer. Verapamil wird fast vollständig metabolisiert. Norverapamil, einer der 12 Metaboliten, der im Urin identifiziert wurde, besitzt 10 % bis 20 % der pharmakologischen Aktivität von Verapamil und macht 6 % der ausgeschiedenen Substanz aus. Die Steady-State Plasmakonzentrationen von Norverapamil und Verapamil sind ähnlich.
Der Steady-State wird nach 3 bis 4 Tagen nach mehrmaliger täglicher Dosierung erreicht.
Resorption:
Verapamil wird nach oraler Einnahme schnell und fast ausschließlich im Dünndarm resorbiert. Die Resorptionsquote liegt über 90%.
Die Bioverfügbarkeit liegt nach einmaliger oraler Verabreichung von Formulierungen mit sofortiger Wirkstofffreisetzung bei 2 % und von Retard-Formulierungen bei 33 %, bedingt durch einen ausgeprägten First-pass-Metabolismus über die Leber. Bei Mehrfachapplikation erhöht sich die Bioverfügbarkeit auf ca. das Doppelte des Wertes nach Einmalapplikation.
Der Wirkungseintritt nach i.v. Verabreichung erfolgt innerhalb von 5 Minuten, nach oraler Gabe in 1–2 Stunden.
Verteilung:
Verapamil wird weitgehend in alle Gewebe des Körpers verteilt, das Verteilungsvolumen beträgt bei gesunden Menschen 1,8 bis 6,8 l/kg:
Verapamil wird zu ca. 90% an Plasmaeiweiß gebunden.
Beim Menschen erfolgt die Verteilung nach i.v. Infusion bi-exponential, mit einer raschen Verteilungsphase (Halbwertszeit ca. 4 Minuten) und einer langsameren terminalen Eliminationsphase (Halbwertszeit ca. 2–5 Stunden).
Biotransformation:
Verapamil wird fast vollständig in der Leber metabolisiert. In-vitro Biotransformationsstudien zeigten, dass Verapamil hauptsächlich über die Cytochrom P450 Isoenzyme CYP3A4, CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9 und CYP2C18. Bei gesunden Männern durchläuft das oral verabreichte Verapamilhydrochlorid einen extensiven Metabolismus in der Leber. Es wurden 12 Metaboliten identifiziert, die meisten kommen nur in geringen Mengen vor. Die Hauptmetaboliten wurden als verschiedene N- und O-dealkylierte Produkte von Verapamil identifiziert. In einer Studie an Hunden wurde beobachtet, dass von diesen Metaboliten nur Norverapamil eine merkliche Wirksamkeit (rund 20% vom Ausgangsstoff) besitzt.
Elimination:
Nach einer intravenösen Infusion wird Verapamil bi-exponentiell eliminiert, mit einer schnellen frühen Verteilungsphase (Halbwertszeit ungefähr 4 Minuten) und einer langsameren terminalen Eliminationsphase (Halbwertszeit 2 bis 5 Stunden).
Für die Elimination der unveränderten Substanz aus dem Plasma nach einmaliger oraler Applikation sind Halbwertszeiten zwischen 3 und 7 Stunden bestimmt worden.
Rund 50 % einer Dosis werden renal innerhalb von 24 Stunden ausgeschieden, 70 % innerhalb von 5 Tagen. Mit den Faeces werden etwa 16% der verabreichten Dosis eliminiert. Ungefähr 3 % bis 4 % einer Dosis werden unverändert über die Nieren ausgeschieden. Die Gesamtclearance von Verapamil ist fast so hoch wie der Leberblutfluss ca. 1l/h/kg (0,7 bis 1,3 l/h/kg).
Verapamil passiert die Plazentaschranke und wird in die Muttermilch ausgeschieden.
Spezielle Patientengruppen:
Kinder und Jugendliche
Es sind nur limitierte Informationen über die Pharmakokinetik bei Kindern und Jugendlichen verfügbar. Nach einer intravenösen Gabe war die mittlere Halbwertszeit von Verapamil 9,17 Stunden und die mittlere Clearance 30 l/h, wobei ungefähr 70 l/h für einen Erwachsenen von 70 kg/KG zutreffen. Nach oraler Gabe erscheinen die Steady-State Plasmakonzentrationen in der pädiatrischen Population etwas niedriger zu sein, verglichen mit denen von Erwachsenen.
Ältere Patienten
Das Alter kann einen Einfluss auf die Pharmakokinetik von Verapamil bei Hypertonikern
haben. Bei älteren Patienten (> 65 Jahre) wurden eine im Vergleich zu jungen Patienten (< 43 Jahre) verminderte Verapamil-Clearance und eine verlängerte Eliminationshalbwertszeit gefunden.
Es wurde gezeigt, dass die blutdrucksenkende Wirkung von Verapamil nicht altersabhängig ist.
Eingeschränkte Nierenfunktion
Eine Nierenfunktionsstörung hat keinen Effekt auf die Pharmakokinetik von Verapamilhydrochlorid, wie vergleichende Studien bei Patienten im Endstadium der Nierenfunktionsstörung und bei Patienten mit gesunden Nieren zeigen.
Verapamil und Norverapamil werden durch Hämodialyse nicht in signifikanten Mengen eliminiert.
Eingeschränkte Leberfunktion
Bei Patienten mit Leberinsuffizienz wurden eine deutlich höhere Bioverfügbarkeit von Verapamil sowie eine verzögerte Elimination beobachtet. Die Halbwertszeit von Verapamil wird bei Patienten mit Leberfunktionsstörung aufgrund niedrigerer oraler Clearance und eines höheren Verteilungsvolumens verlängert.
5.3 Präklinische Daten zur Sicherheit
5.3 Präklinische Daten zur SicherheitIn-vitro und in-vivo Untersuchungen erbrachten keine Hinweise auf mutagene Wirkungen von Verapamilhydrochlorid.
Eine Langzeitstudie an der Ratte ergab keine Hinweise auf ein tumorerzeugendes Potential von Verapamilhydrochlorid.
Reproduktionsstudien an Kaninchen und Ratten mit oral verabreichten Verapamil Dosen von bis zum 1,5 (15 mg/kg) bzw. 6 (60 mg/kg) -fachen der oralen humanen Tagesdosis ergaben keine Hinweise auf ein teratogenes Potential. Bei der Ratte traten beim Vielfachen der humanen Dosis jedoch im maternal-toxischen Bereich Embryoletalität und Wachstums- und Entwicklungsretardierungen auf, wahrscheinlich wegen der negativen Auswirkung bezogen auf die Gewichtszunahme des Muttertiers. Weiters wurde gezeigt, dass diese orale Dosis bei Ratten Hypertonie verursachen kann.
Es liegen jedoch keine ausreichenden und gut kontrollierten Studien bei Schwangeren vor.
6. PHARMAZEUTISCHE ANGABEN
6.1 Liste der sonstigen Bestandteile
Natriumchlorid,
Wasser für Injektionszwecke
Salzsäure-Lösung
6.2 Inkompatibilitäten
Aus Stabilitätsgründen wird eine Verdünnung mit Natriumlactat in Polyvinylchloridbeuteln nicht empfohlen.
Die Beimischung von Albumin, Amphotericin B, Hydralazinhydrochlorid oder Trimethoprim und Sulfamethoxazol zu Verapamilhydrochlorid sollte vermieden werden.
Verapamilhydrochlorid wird in jeglichen Lösungen mit einem pH-Wert über 6 präzipitiert. Das Arzneimittel darf, außer mit den unter Abschnitt 6.6 aufgeführten, nicht mit anderen Arzneimitteln gemischt werden.
6.3 Dauer der Haltbarkeit
3 Jahre
Nur zur einmaligen Entnahme. Isoptin 5 mg – Ampullen sind nur zum einmaligen Gebrauch bestimmt.
Haltbarkeit von Zubereitungen:
Verapamilhydrochlorid ist in den meisten üblichen Infusionslösungen physikalisch und chemisch für mindestens 24 Stunden bei 25°C unter Lichtschutz stabil.
6.4 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung
Nicht über 30 °C lagern. In der Originalverpackung aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.
6.5 Art und Inhalt des Behältnisses
5 Glasampullen (I) zu 2 ml
50 Glasampullen (I) zu 2 ml
Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.
6.6 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung und sonstige Hinweise für die Handhabung
6.6 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung und sonstige Hinweise für die HandhabungNicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial ist entsprechend den nationalen Anforderungen sofort zu entsorgen.
Wie alle Parenteralia sollte die Lösung vor der Verabreichung visuell auf Niederschlag und Farbveränderung kontrolliert werden. Nur verwenden, wenn die Lösung klar und das Ampullensiegel unversehrt ist.
Für die Zubereitung einer Infusion können physiologische Natriumchlorid-, 5 %-ige Glucose-, Ringer- oder Ringer-Laktat-Lösungen verwendet werden.
7. INHABER DER ZULASSUNG
Mylan Österreich GmbH
Guglgasse 15
1110 Wien
8. ZULASSUNGSNUMMER
Z.Nr.: 1–12539
9. DATUM DER ERTEILUNG DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER
Datum der Erteilung der Zulassung: 12. Mai 1964
Datum der letzten Verlängerung der Zulassung: 29. Juni 2011
Mehr Informationen über das Medikament Isoptin 5 mg - Ampullen
Arzneimittelkategorie: standardarzneimittel
Suchtgift: Nein
Psychotrop: Nein
Zulassungsnummer: 1-12539
Rezeptpflichtstatus: Arzneimittel zur wiederholten Abgabe gegen aerztliche Verschreibung
Abgabestatus: Abgabe durch eine (öffentliche) Apotheke
Inhaber/-in:
Mylan Österreich GmbH, Guglgasse 15, 1110 Wien, Österreich