Sertralin Bluefish 100 mg Filmtabletten - Zusammengefasste Informationen

1. BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS

Sertralin Bluefish 50 mg Filmtabletten

Sertralin Bluefish 100 mg Filmtabletten

2. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG

Sertralin Bluefish 50 mg Filmtabletten

Jede Filmtablette enthält Sertralinhydrochlo­rid, entsprechend 50 mg Sertralin.

Sertralin Bluefish 100 mg Filmtabletten

Jede Filmtablette enthält Sertralinhydrochlo­rid, entsprechend 100 mg Sertralin.

Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1.

3. DARREICHUNGSFORM

Filmtablette

Sertralin Bluefish 50 mg Filmtabletten

Weiße, kapselförmige Filmtabletten mit der Prägung „A“ auf einer Seite und einer Bruchkerbe zwischen „8“ und „1“ auf der anderen Seite.

Die Bruchkerbe dient nur zum Teilen der Tablette, um das Schlucken zu erleichtern, und nicht zum Teilen in gleiche Dosen.

Sertralin Bluefish 100 mg Filmtabletten

Weiße, kapselförmige Filmtabletten mit der Prägung „A“ auf einer Seite und „82“ auf der anderen Seite.

4. KLINISCHE ANGABEN

4.1 Anwendungsgebiete

Sertralin ist indiziert zur Behandlung von:

– Episoden einer Major Depression

– zur Rezidivprophylaxe von Episoden einer Major Depression

– Panikstörung, mit oder ohne Agoraphobie

– Zwangsstörung bei Erwachsenen und pädiatrischen Patienten im Alter von 6 bis 17 Jahren

– Soziale Angststörung

– Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS).

4.2 Dosierung und Art der Anwendung

Dosierung

Initiale Behandlung

Depression und Zwangsstörung

Die Sertralin-Behandlung sollte mit einer Anfangsdosis von 50 mg / Tag begonnen werden.

Panikstörung, PTBS und soziale Angststörung

Die Therapie sollte mit 25 mg / Tag eingeleitet werden. Nach einer Woche sollte die Dosis auf einmal täglich 50 mg erhöht werden.

Unter diesem Dosisschema verringerte sich die Inzidenz der Nebenwirkungen, die typischerweise bei Panikstörungen in der frühen Behandlungsphase auftreten.

Titration

Depression, Zwangsstörung, Panikstörung, soziale Angststörung und PTBS

Bei Patienten, die nicht auf eine Dosis von 50 mg ansprechen, könnten Dosissteigerungen von Nutzen sein.

Dosisänderungen sollten in 50 mg-Schritten in Abständen von mindestens einer Woche bis zu einer maximalen Tagesdosis von 200 mg erfolgen. Wegen der 24-stündigen Eliminationshal­bwertzeit von Sertralin sollten Dosisänderungen nicht häufiger als einmal pro Woche vorgenommen werden.

Zum Eintritt der therapeutischen Wirkung kann es innerhalb von 7 Tagen kommen. Allerdings lässt sich ein therapeutisches Ansprechen meist erst nach einem längeren Zeitraum nachweisen. Dies gilt insbesondere für Zwangsstörungen.

Erhaltungsthe­rapie

Während einer Langzeitbehandlung sollte die niedrigste wirksame Dosis verabreicht werden, mit anschließender Dosisanpassung, abhängig vom therapeutischen Ansprechen.

Depression

Eine Langzeitbehandlung kann sich auch zur Rezidivprophylaxe von Episoden einer Major Depression (MDE) eignen. Meist entspricht die zur Rezidivprophylaxe von Episoden einer Major Depression empfohlene Dosis derjenigen, die während der akuten Episode verwendet wird. Depressive Patienten sollten über eine ausreichende Zeitspanne von mindestens 6 Monaten behandelt werden, um sicherzustellen, dass sie beschwerdefre­i sind.

Panikstörung und Zwangsstörung

Eine fortgesetzte Behandlung von Panikstörung und Zwangsstörung sollte regelmäßig evaluiert werden, da eine Rückfallprävention bei diesen Erkrankungen nicht nachgewiesen wurde.

Ältere Patienten

Bei älteren Patienten sollte die Dosierung vorsichtig erfolgen, da sie ein höheres Risiko für die Entstehung einer Hyponatriämie aufweisen (siehe Abschnitt 4.4).

Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion

Bei der Anwendung von Sertralin bei Patienten mit Lebererkrankung ist Vorsicht geboten. Bei Funktionsstörungen der Leber sollte eine niedrigere Dosis gewählt oder die Dosen in größeren Intervallen verabreicht werden (siehe Abschnitt 4.4). Sertralin sollte bei schwerer Leberfunktion­sstörung nicht eingesetzt werden, da hierzu keine klinischen Daten vorliegen (siehe Abschnitt 4.4).

Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion

Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ist keine Dosisanpassung erforderlich (siehe Abschnitt 4.4).

Kinder und Jugendliche

Kinder und Jugendliche mit Zwangsstörung

Alter 13 – 17 Jahre: Initial 50 mg einmal täglich.

Alter 6 – 12 Jahre: Initial 25 mg einmal täglich. Nach einer Woche kann die Dosierung auf 50 mg einmal täglich erhöht werden.

Spricht der Patient nicht wie gewünscht an, so können die anschließenden Dosen nach Bedarf in 50 mg Schritten über einen Zeitraum von einigen Wochen erhöht werden. Die maximale Tagesdosis beträgt 200 mg. Bei einer Steigerung der Dosis auf über 50 mg sollte allerdings das im Vergleich zu Erwachsenen generell niedrigere Körpergewicht von Kindern berücksichtigt werden. Zwischen den einzelnen Dosisänderungen sollten Abstände von mindestens einer Woche eingehalten werden.

Die Wirksamkeit bei der Behandlung von Episoden einer Major Depression bei Kindern ist nicht belegt.

Für Kinder unter 6 Jahren liegen keine Daten vor (siehe Abschnitt 4.4).

Art der Anwendung

Sertralin sollte einmal täglich entweder morgens oder abends eingenommen werden.

Die Sertralin-Filmtablette kann unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen werden.

Absetzsymptome bei Beendigung einer Sertralin-Behandlung

Ein plötzliches Absetzen sollte vermieden werden. Bei Beendigung einer Behandlung mit Sertralin sollte die Dosis über einen Zeitraum von mindestens ein oder zwei Wochen schrittweise reduziert werden, um das Risiko von Absetzsymptomen zu verringern (siehe Abschnitt 4.4 und 4.8). Falls nach Dosisverringerung oder Absetzen des Arzneimittels stark beeinträchtigende Absetzsymptome auftreten, sollte erwogen werden, die zuletzt verordnete Dosis erneut einzunehmen, um diese dann nach Anweisung des Arztes in nunmehr kleineren Schritten zu reduzieren.

4.3 Gegenanzeigen

Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile.

Die gleichzeitige Anwendung mit irreversiblen Monoaminooxidase-Hemmern (MAO-Hemmern) ist kontraindiziert, da die Gefahr eines Serotonin-Syndroms, mit Symptomen wie z. B. Agitiertheit, Tremor und Hyperthermie, besteht. Die Behandlung mit Sertralin darf frühestens 14 Tage nach Beendigung der Behandlung mit einem irreversiblen MAO-Hemmer begonnen werden. Sertralin muss mindestens 7 Tage vor Beginn der Behandlung mit einem irreversiblen MAO-Hemmer abgesetzt werden (siehe Abschnitt 4.5).

Die gleichzeitige Einnahme von Pimozid ist kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.5).

4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung

Serotonin-Syndrom (SS) oder malignes Neuroleptika-Syndrom (MNS)

Die Entwicklung potentiell lebensbedrohender Syndrome wie das Serotonin-Syndrom oder das maligne Neuroleptika-Syndrom wurde bei SSRIs, einschließlich Sertralin, berichtet.

Das mit SSRIs verbundene Risiko eines Serotonin-Syndroms oder eines MNS ist bei gleichzeitiger Anwendung von serotonergen Arzneimitteln (einschließlich anderer serotonerger Antidepressiva, Amphetaminen und Triptanen), Arzneimitteln, die den Serotonin-Metabolismus verschlechtern (einschließlich MAOIs, wie z. B. Methylenblau), Antipsychotika, anderen Dopamin-Antagonisten opiathaltigen Arzneimitteln erhöht. Die Patienten sollten hinsichtlich der Entstehung von Anzeichen und Symptomen des Serotonin-Syndroms und des MNS überwacht werden (siehe Abschnitt 4.3).

Die Symptome eines Serotonin-Syndroms können Veränderungen des mentalen Status, autonome Instabilität, neuromuskuläre Anomalien und/oder gastrointestinale Symptome sein. Eine gleichzeitige Verabreichung von Sertralin und Buprenorphin kann zu einem Serotonin-Syndrom führen (siehe Abschnitt 4.5). Wenn eine gleichzeitige Behandlung mit Buprenorphin klinisch gerechtfertigt ist, wir eine sorgfältige Überwachung des Patienten empfohlen, insbesondere zu Beginn der Behandlung und während Dosiserhöhungen.

Umstellung von selektiven Serotonin-Wiederaufnahme­hemmern (SSRIs), Antidepressiva o­der

Arzneimitteln

Daten aus kontrollierten Studien zum optimalen Zeitpunkt der Umstellung von SSRIs, Antidepressiva oder Arzneimitteln auf Sertralin liegen nur begrenzt vor. Eine Umstellung, insbesondere von langwirkenden Substanzen wie z. B. Fluoxetin, sollte daher mit Vorsicht und nach sorgfältigem ärztlichem Ermessen erfolgen.

Andere serotonerge Arzneimittel, wie z.B. Tryptophan, Fenfluramin und 5-HAT-Agonisten

Die gleichzeitige Gabe von Sertralin und anderen Arzneimitteln, die die Wirkung der serotonergen

Neurotransmission verstärken, wie z. B. Amphetaminen, Tryptophan, oder Fenfluramin oder 5-HT-Agonisten, oder dem pflanzlichen Arzneimittel Johanniskraut (Hypericum perforatum ) sollte mit Vorsicht erfolgen und aufgrund des pharmakodynamischen Interaktionspo­tenzials möglichst vermieden werden.

QTc-Verlängerung / Torsade de Pointes (TdP)

Seit Markteinführung wurde nach Einnahme von Sertralin über Fälle von QTc-Verlängerung und Torsade de Pointes (TdP) berichtet. Überwiegend traten diese bei Patienten mit erhöhtem Risiko für QTc-Verlängerung/ TdP auf. Die Auswirkung auf die QTc-Verlängerung wurde in einer umfassenden QTc-Studie an gesunden Freiwilligen bestätigt, in der das Verhältnis zwischen Exposition und Reaktion statistisch signifikant positiv war. Sertralin sollte daher bei Patienten mit zusätzlichen Risikofaktoren für eine QTc-Verlängerung, wie Herzerkrankungen, Hypokaliämie oder Hypomagnesiämie, familiärer Vorgeschichte von QTc-Verlängerung, Bradykardie und gleichzeitiger Anwendung von Arzneimitteln, die das QTc-Intervall verlängern, mit Vorsicht angewendet werden (siehe Abschnitte 4.5 und 5.1).

Aktivierung von Hypomanie oder Manie

Bei einem kleinen Teil der Patienten, die zugelassene Antidepressiva und Arzneimittel zur Behandlung der Zwangsstörung einschließlich Sertralin erhielten, wurden manische/hypo­manische Symptome berichtet.

Vorsicht ist daher bei der Anwendung von Sertralin bei Patienten mit anamnestisch bekannter Manie/Hypomanie geboten. Eine engmaschige Überwachung durch den Arzt ist erforderlich. Tritt ein Patient in eine manische Phase, sollte die Sertralin-Therapie abgebrochen werden.

Schizophrenie

Bei schizophrenen Patienten können sich psychotische Symptome verschlimmern.

Krampfanfälle

Unter Sertralin-Therapie kann es zu epileptischen Anfällen kommen: Sertralin sollte bei Patienten mit instabiler Epilepsie nicht, und bei solchen mit kontrollierter Epilepsie nur unter sorgfältiger Überwachung gegeben werden. Beim Auftreten eines epileptischen Anfalls sollte die Sertralin-Therapie abgebrochen werden.

Suizid/Suizid­gedanken/Suizid­versuche oder klinische Verschlechterung

Depression ist mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten von Suizidgedanken, von selbstschädigendem Verhalten und Suizide (suizidale Ereignisse) verbunden. Dieses Risiko dauert an, bis es zu einer signifikanten Besserung der Symptome der Depression kommt. Da die Besserung der Symptomatik nicht während den ersten Wochen der Behandlung auftritt, sollen Patienten bis zum Eintritt der Besserung engmaschig überwacht werden. Es ist eine generelle klinische Erfahrung, dass das Suizidrisiko in den frühen Stadien einer Besserung steigt.

Andere psychiatrische Erkrankungen, für die Sertralin Bluefish verschrieben wird, können ebenso mit einem erhöhten Risiko für suizidale Ereignisse einhergehen. Zusätzlich können diese Ereignisse zusammen mit einer depressiven Erkrankung (Episoden einer Major Depression) auftreten. Bei Behandlung anderer psychiatrischer Erkrankungen sollen daher die gleichen Vorsichtsmaßnahmen eingehalten werden, wie bei der Behandlung von depressiven Erkrankungen.

Bei Patienten mit suizidalen Ereignissen in der Anamnese oder solchen, die vor Beginn der Therapie stark suizidgefährdet waren, ist das Risiko von Suizidgedanken oder -versuchen erhöht. Diese Patienten sollen daher während der Behandlung besonders sorgfältig überwacht werden. Eine Meta-Analyse von Placebo-kontrollierten klinischen Studien mit Antidepressiva bei erwachsenen Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen zeigte bei Patienten, die jünger als 25 Jahre sind, ein erhöhtes Suizidrisiko verglichen mit Placebo.

Eine sorgfältige Überwachung der Patienten, vor allem bei jenen Patienten, die ein erhöhtes Risiko aufweisen, soll im Speziellen bei Therapiebeginn und bei Dosisänderungen durchgeführt werden. Patienten (und deren Betreuer) sollen auf die Notwendigkeit aufmerksam gemacht werden, jede klinische Verschlechterung, suizidales Verhalten oder Suizidgedanken und ungewöhnliche Verhaltensände­rungen sorgsam zu überwachen und bei Auftreten derartiger Symptome unverzüglich medizinischen Rat zu suchen.

Sexuelle Funktionsstörung

Selektive Serotonin-Wiederaufnahme­hemmer (SSRIs) können Symptome einer sexuellen Funktionsstörung verursachen (siehe Abschnitt 4.8). Es wurden lang anhaltende sexuelle Funktionsstörungen berichtet, bei denen die Symptome trotz der Absetzung von SSRIs bestehen blieben.

Kinder und Jugendliche

Sertralin sollte nicht zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren, mit Ausnahme von Patienten mit Zwangsstörungen im Alter von 6 bis 17 Jahren, eingesetzt werden. Suizidale Verhaltensweisen (Suizidversuche und Suizidgedanken) sowie Feindseligkeit (vorwiegend Aggressivität, oppositionelles Verhalten und Wut) wurden in klinischen Studien häufiger bei mit Antidepressiva behandelten Kindern und Jugendlichen beobachtet, als bei Kindern und Jugendlichen, die mit Placebo behandelt wurden. Sollte aufgrund klinischer Notwendigkeit dennoch die Entscheidung für eine Behandlung getroffen werden, ist der Patient in Hinblick auf das Auftreten suizidaler Symptome sorgfältig zu überwachen. Darüber hinaus liegen nur begrenzte klinische Langzeitdaten zur Sicherheit bei Kindern und Jugendlichen, einschließlich der Auswirkung auf Wachstum, sexuelle Reifung sowie kognitive Entwicklung und Verhaltensentwic­klung, vor. Einige wenige Fälle von Wachstumsverzöge­rung und verspäteter Pubertät wurden nach Markteinführung gemeldet. Die klinische Relevanz und Kausalität sind noch nicht geklärt (entsprechende präklinische Daten zur Sicherheit siehe Abschnitt 5.3). Bei einer Langzeittherapie muss der Arzt die pädiatrischen Patienten diesbezüglich überwachen.

Ungewöhnliche Blutung / Hämorrhagie

Bei Einnahme von SSRIs wurde über ungewöhnliche Blutungen einschließlich Hautblutungen (Ekchymose und Purpura) und andere Blutungsereignisse wie gastrointestinale oder gynäkologische Blutungen, einschließlich solcher mit tödlichem Ausgang, berichtet. SSRI/SRNI können das Risiko einer postpartalen Hämorrhagie erhöhen (siehe Abschnitte 4.6 und 4.8). Vorsicht ist bei der Einnahme von SSRIs, insbesondere bei der gleichzeitigen Verwendung von Arzneimitteln mit bekannten Auswirkungen auf die Plättchenfunktion (z. B. Antikoagulanzien, atypische Psychopharmaka und Phenothiazine, die meisten trizyklischen Antidepressiva, Acetylsalicylsäure und nicht steroidale Antirheumatika (NSAR)) sowie bei Patienten mit Blutungsstörungen in der Anamnese (siehe Abschnitt 4.5).

Hyponatriämie

Hyponatriämie kann infolge einer Behandlung mit SSRIs oder SNRIs, einschließlich Sertralin, auftreten. In vielen Fällen scheint dies auf ein Syndrom der inadäquaten Sekretion des antidiuretischen Hormons (SIADH) zurückzuführen zu sein. Fälle von Serumnatrium-Spiegeln unter 110 mmol/L wurden berichtet.

Bei älteren Patienten, die mit SSRIs und SNRIs behandelt werden, kann ein höheres Risiko für die Entstehung einer Hyponatriämie bestehen. Auch können Patienten, die Diuretika einnehmen oder die aus anderen Gründen eine Hypovolämie aufweisen, stärker gefährdet sein (siehe „Anwendung bei älteren Patienten“). Bei Patienten mit einer symptomatischen Hyponatriämie ist das Absetzen von Sertralin in Betracht zu ziehen und eine geeignete Behandlung einzuleiten. Die Symptomatik der Hyponatriämie umfasst Kopfschmerzen, Konzentration­sschwierigkei­ten, eingeschränktes Erinnerungsver­mögen, Verwirrtheit, Schwäche und Gleichgewichtsstörun­g, was zu Stürzen führen kann. Zur Symptomatik schwererer und / oder akuter Fälle gehören Halluzinationen, Synkope, Krampfanfälle, Koma, Atemstillstand und Tod.

Absetzsymptome bei Beendigung einer Sertralin-Behandlung

Absetzsymptome beim Beenden der Behandlung sind häufig, insbesondere, wenn die Behandlung plötzlich abgebrochen wird (siehe Abschnitt 4.8). In klinischen Prüfungen wurden Absetzsymptome nach Absetzen von Sertralin bei 23 % der Patienten beobachtet, im Vergleich zu 12 % bei Patienten, die die Behandlung mit Sertralin fortsetzten.

Das Risiko von Absetzreaktionen kann von verschiedenen Faktoren abhängen wie der Dauer und Dosis der Behandlung und der Geschwindigkeit der Dosisreduktion. Schwindelgefühl, Empfindungsstörun­gen (einschließlich Parästhesien), Schlafstörungen (einschließlich Schlaflosigkeit und intensiver Träume), Unruhe oder Angst, Übelkeit und/oder Erbrechen, Zittern und Kopfschmerzen sind die am häufigsten berichteten Reaktionen. Im Allgemeinen sind diese Symptome leicht bis mittelschwer, bei einigen Patienten kann die Intensität jedoch schwer sein. Sie treten gewöhnlich innerhalb der ersten Tage nach Beendigung der Behandlung auf, es gab jedoch sehr seltene Berichte über derartige Symptome bei Patienten, die versehentlich eine Dosis ausgelassen haben. Im Allgemeinen sind diese Symptome selbstbegrenzend und klingen innerhalb von 2 Wochen ab, obwohl Sie bei einigen Personen auch länger anhalten können (2–3 Monate oder länger). Es wird daher empfohlen, Sertralin beim Absetzen der Behandlung nach den Bedürfnissen des Patienten allmählich über einige Wochen oder Monate auszuschleichen (siehe Abschnitt 4.2).

Akathisie/psycho­motorische Unruhe

Die Anwendung von Sertralin wurde mit der Entwicklung von Akathisie in Verbindung gebracht, die charakterisiert ist durch eine subjektiv unangenehme oder als quälend erlebte Ruhelosigkeit und Bewegungsdrang, oft begleitet von einer Unfähigkeit, still zu sitzen oder still zu stehen. Dies tritt am ehesten während der ersten Behandlungswochen auf. Für Patienten, bei denen solche Symptome auftreten, kann eine Dosiserhöhung schädlich sein.

Leberfunktion­sstörung

Sertralin wird extensiv in der Leber verstoffwechselt. Eine pharmakokinetische Studie mit wiederholter Gabe bei Patienten mit leichter und stabilisierter Zirrhose zeigte eine verlängerte Eliminationshal­bwertzeit und eine ca. dreimal höhere AUC und maximale Plasmakonzentration (Cmax) verglichen mit Patienten mit normaler Leberfunktion. Zwischen beiden Gruppen wurden keine signifikanten Unterschiede bei der Plasmaprotein­bindung festgestellt. Wenn Sertralin bei Patienten mit Leberfunktion­sstörung angewendet wird, sollte eine Verringerung der Dosierung bzw. Verlängerung des Einnahmeintervalls in Betracht gezogen werden. Bei Patienten mit schwerer Leberfunktion­sstörung sollte Sertralin nicht angewandt werden (siehe Abschnitt 4.2).

Nierenfunktion­sstörung

Aufgrund der ausgeprägten Metabolisierung wird nur ein unwesentlicher Teil von Sertralin unverändert über den Urin eliminiert. In Studien bei Patienten mit leichter bis mäßiger (Kreatinin-Clearance 30 bis 60 ml / min) oder mäßiger bis schwerer Nierenfunktion­sstörung (Kreatinin-Clearance 10 bis 29 ml / min) unterschieden sich nach mehrmaliger Gabe die pharmakokinetischen Parameter (AUC0–24 und Cmax) nicht signifikant von denen bei Nierengesunden. Die Sertralin-Dosierung muss nicht entsprechend dem Grad der Nierenfunktion­sstörung angepasst werden.

Anwendung bei älteren Patienten

Über 700 ältere Patienten (> 65 Jahre) nahmen an klinischen Studien teil. Die Art und Häufigkeit der unerwünschten Ereignisse war bei älteren und jüngeren Patienten ähnlich.

SSRIs oder SNRIs einschließlich Sertralin wurden allerdings mit Fällen von klinisch signifikanter Hyponatriämie bei älteren Patienten in Verbindung gebracht, bei denen das Risiko dieses unerwünschten Ereignisses erhöht sein könnte (siehe Hyponatriämie in Abschnitt 4.4).

Diabetes

Bei Diabetikern kann eine Behandlung mit einem SSRI die Blutzuckerein­stellung verändern. Eine Anpassung der Insulindosis und / oder der Dosierung des begleitenden oralen Antidiabetikums kann notwendig werden.

Elektrokrampfthe­rapie (EKT)

Es liegen keine klinischen Studien zu den Risiken oder Nutzen der kombinierten Anwendung von EKT und Sertralin vor.

Grapefruitsaft

Die Einnahme von Sertralin mit Grapefruitsaft wird nicht empfohlen (siehe Abschnitt 4.5).

Interferenz mit Urin-Screening-Tests

Falsch-positive Urin-Immunoassay-Screening-Tests für Benzodiazepine wurden bei Patienten unter Sertralin berichtet. Dies kann aufgrund mangelnder Spezifizität der Screening-Tests vorkommen. Falsch-positive Testergebnisse können voraussichtlich auch einige Tage nach Beendigung der Sertralin-Therapie auftreten. Bestätigungstests wie Gaschromatographie / Massenspektro­metrie, können Sertralin von Benzodiazepinen unterscheiden.

Engwinkelglaukom

SSRIs einschließlich Sertralin können einen Effekt auf die Pupillengröße haben und eine Mydriasis auslösen. Diese mydriatische Wirkung hat das Potential den Augenwinkel zu verengen, den Augeninnendruck zu erhöhen und kann ein Engwinkelglaukom nach sich ziehen, insbesondere bei Patienten, die prädisponiert sind. Deshalb sollte Sertralin bei Patienten mit Engwinkelglaukom, oder Glaukom in der Vorgeschichte mit Vorsicht angewendet werden.

Sertralin Bluefish enthält Natrium

Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Tablette, d.h. es ist nahezu „natriumfrei“.

4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen

Kontraindiziert:

Monoaminooxidase Hemmer

Irreversible (nicht-selektive) MAO-Hemmer (z.B.: Selegilin)

Sertralin darf nicht zusammen mit irreversiblen MAO-Hemmern, wie z. B. Selegilin, gegeben

werden. Die Behandlung mit Sertralin darf nicht vor Ablauf von mindestens 14 Tagen nach Beendigung der Behandlung mit einem irreversiblen (nicht-selektiven) MAO-Hemmer begonnen werden. Sertralin muss mindestens 7 Tage vor Beginn der Behandlung mit einem irreversiblen (nicht-selektiven) MAO-Hemmer abgesetzt werden (siehe Abschnitt 4.3).

Reversible selektive MAO-Hemmer (Moclobemid)

Wegen der Gefahr eines Serotonin-Syndroms wird die Kombination von Sertralin mit einem reversiblen und selektiven MAO-Hemmer, wie z. B. Moclobemid, nicht empfohlen. Nach der Behandlung mit einem reversiblen MAO-Hemmer kann vor dem Beginn der Sertralin-Therapie eine kürzere Auswaschphase als 14 Tage gewählt werden. Es wird empfohlen, Sertralin mindestens 7 Tage vor Beginn der Behandlung mit einem reversiblen MAO-Hemmer abzusetzen (siehe Abschnitt 4.3).

Reversible nicht-selektive MAO-Hemmer (Linezolid)

Das Antibiotikum Linezolid ist ein schwacher, reversibler und nicht-selektiver MAO-Hemmer und sollte Patienten, die mit Sertralin behandelt werden, nicht verabreicht werden (siehe Abschnitt 4.3).

Bei Patienten, die kürzlich die Therapie mit einem MAO-Hemmer (z. B. Methylenblau) abgebrochen und mit Sertralin weitergeführt oder Sertralin vor der Weiterbehandlung mit einem MAO-Hemmer abgesetzt haben, wurden schwerwiegende Nebenwirkungen beobachtet. Dazu zählten Tremor, Myoklonus, Diaphorese, Übelkeit, Erbrechen, Flush, Schwindel und Hyperthermie mit Erscheinungen ähnlich einem malignen neuroleptischen Syndrom, Krämpfe und Todesfälle.

Pimozid

In einer Studie wurden nach einer niedrigen Einzeldosis Pimozid (2 mg) um etwa 35 % erhöhte Pimozid-Spiegel beobachtet. Diese erhöhten Spiegel gingen nicht mit EKG-Veränderungen einher. Obwohl der Mechanismus dieser Interaktion nicht bekannt ist, ist aufgrund der geringen therapeutischen Breite von Pimozid die gleichzeitige Einnahme von Sertralin und Pimozid kontraindiziert (siehe auch Abschnitt 4.3).

Die gleichzeitige Gabe mit Sertralin wird nicht empfohlen:

ZNS-Depressiva und Alkohol

Die Wirkung von Alkohol, Carbamazepin, Haloperidol oder Phenytoin auf psychomotorische und kognitive Leistungsfähigkeit bei Gesunden wurde durch gleichzeitige Einnahme von 200 mg Sertralin pro Tag nicht verstärkt. Dennoch wird der Konsum von Alkohol während der Therapie mit Sertralin nicht empfohlen.

Andere serotonerge Arzneimittel Siehe Abschnitt 4.4.

Auch ist Vorsicht geboten bei gleichzeitiger Anwendung mit Fentanyl (zur Allgemeinanästhesie und für die Behandlung von chronischen Schmerzen), anderen serotonergen Arzneimitteln (einschließlich anderer serotonerger Antidepressiva, Amphetaminen und Triptanen) und anderen opiathaltigen Arzneimitteln (zum Beispiel Buprenorphin), da das Risiko eines Serotonin-Syndroms, einer potentiellen lebensbedrohlichen Erkrankung, erhöht ist (siehe Abschnitt 4.4).

Besondere Vorsichtsmaßnah­men:

Substanzen, die das QT-Intervall verlängern

Das Risiko einer QTc-Verlängerung und/ oder ventrikulären Arrhythmien (z. B. TdP) kann bei gleichzeitiger Anwendung mit Substanzen, die das QTc-Intervall verlängern (z. B. manche Antipsychotika und Antibiotika), erhöht sein (siehe Abschnitte 4.4 und 5.1).

Lithium

Bei der gleichzeitigen Gabe von Lithium und Sertralin zeigte sich in einer placebo-kontrollierten Studie an gesunden Probanden keine signifikante Veränderung der Pharmakokinetik von Lithium, jedoch zeigte sich eine erhöhte Inzidenz von Tremor im Vergleich zu den Patienten, die Placebo erhielten, was auf eine mögliche pharmakodynamische Interaktion hindeutet. Bei gleichzeitiger Gabe von Sertralin und Lithium sollten die Patienten entsprechend überwacht werden.

Phenytoin

Die langfristige Gabe von 200 mg Sertralin pro Tag zeigte in einer placebo-kontrollierten Studie bei Gesunden keine klinisch signifikante Hemmung des Metabolismus von Phenytoin. Dennoch sollten die Plasmakonzentra­tionen von Phenytoin nach Beginn einer Sertralin-Therapie kontrolliert werden und gegebenenfalls eine angemessene Anpassung der Phenytoin-Dosis erfolgen, da einige Fälle von hoher Phenytoinexposition bei Patienten, die Sertralin eingenommen haben, berichtet wurden. Die gleichzeitige Gabe von Phenytoin kann zudem die Plasmaspiegel von Sertralin reduzieren.

Die gleichzeitige Anwendung von Sertralin und Metamizol, welches ein Induktor für metabolisierende Enzyme wie CYP2B6 und CYP3 ist, kann eine Reduktion in der Plasmakonzentration von Sertralin mit einer potenziellen Abnahme der klinischen Wirksamkeit bewirken. Daher ist bei gleichzeitiger Anwendung von Metamizol und Sertralin Vorsicht geboten; das klinische Ansprechen und/oder die Wirkstoffspiegel sollten entsprechend überwacht werden.

Es ist nicht auszuschließen, dass andere CYP3A4-Induktoren, wie z. B. Phenobarbital, Carbamazepin, Johanniskraut und Rifampicin die Plasmaspiegel von Sertralin reduzieren können.

Triptane

Nach der Gabe von Sertralin und Sumatriptan wurde in der Anwendung nach Markteinführung in seltenen Fällen über Schwäche, Hyperreflexie, Koordinationsstörun­gen, Verwirrung, Angst und Unruhe berichtet. Die Symptome eines Serotonin-Syndroms können auch bei anderen Arzneimitteln aus der gleichen Klasse (Triptane) auftreten. Wenn die gleichzeitige Gabe von Sertralin und Triptanen klinisch erforderlich ist, sollte der Patient entsprechend überwacht werden (siehe Abschnitt 4.4).

Warfarin

Bei der gleichzeitigen Gabe von 200 mg Sertralin pro Tag und Warfarin zeigte sich eine geringfügige, aber statistisch signifikante Erhöhung der Prothrombinzeit, was in einigen seltenen Fällen zu einem Ungleichgewicht des INR-Wertes führen kann. Daher sollte die Prothrombinzeit sorgfältig kontrolliert werden, wenn eine Therapie mit Sertralin begonnen bzw. beendet wird.

Sonstige Arzneimittelwechsel­wirkungen, Digoxin, Atenolol, Cimetidin

Die gleichzeitige Anwendung mit Cimetidin verursachte eine erhebliche Abnahme der Eliminationsrate von Sertralin. Die klinische Relevanz dieser Veränderungen ist nicht bekannt.

Sertralin zeigte keinen Effekt auf die beta-adrenerge Blockadewirkung von Atenolol. Es zeigten sich bei der Gabe von 200 mg Sertralin pro Tag keine Interaktionen mit Digoxin.

Arzneimittel, die die Thrombozytenfun­ktion beeinträchtigen

Das Blutungsrisiko kann erhöht sein, wenn Arzneimittel, die die Thrombozytenfun­ktion beeinträchtigen (beispielsweise NSAR, Acetylsalicylsäure und Ticlopidin) oder andere Arzneimittel, die das Blutungsrisiko steigern könnten, gleichzeitig mit SSRIs, einschließlich Sertralin, gegeben werden (siehe Abschnitt 4.4).

Neuromuskuläre Hemmer

SSRIs können die Plasmacholines­terase-Aktivität reduzieren und dadurch zu einer Verlängerung der neuromuskulären Hemmwirkung von Mivacurium oder anderen neuromuskulären Hemmern führen.

Durch Cytochrom P450 metabolisierte Wirkstoffe

Sertralin kann CYP 2D6 leicht bis mäßig hemmen. Die Langzeitgabe von 50 mg Sertralin pro Tag führte zu einer moderaten Erhöhung (im Mittel 23 % – 37 %) der Steady-State-Plasmaspiegel von Desipramin (einem Marker der CYP 2D6 Isozymaktivität). Klinisch relevante Interaktionen mit anderen CYP 2D6-Substraten mit enger therapeutischer Breite, beispielsweise Antiarrhythmika der Klasse 1C wie Propafenon und Flecainid, trizyklische Antidepressiva und typische Psychopharmaka, können auftreten und sind insbesondere bei höheren Sertralin-Dosierungen zu beobachten.

CYP 3A4, CYP 2C9, CYP 2C19 und CYP 1A2 werden durch Sertralin nicht in klinisch signifikantem Ausmaß gehemmt. Das konnte in in-vivo -Interaktionsstudien mit CYP 3A4-Substraten (endogenes Kortison, Carbamazepin, Terfenadin, Alprazolam), mit dem CYP 2C19-Substrat Diazepam und den CYP 2C9-Substraten Tolbutamid, Glibenclamid und Phenytoin gezeigt werden. In-vitro -Studien zeigen, dass Sertralin nur ein geringes oder kein Potenzial zur Hemmung von CYP 1A2 besitzt.

Nach Genuss von drei Gläsern Grapefruitsaft täglich waren die Plasmaspiegel von Sertralin in einer Cross-OverStudie an 8 gesunden Japanern um etwa 100 % erhöht. Daher sollte der Konsum von Grapefruitsaft während einer Behandlung mit Sertralin vermieden werden (siehe Abschnitt 4.4).

Basierend auf der Interaktionsstudie mit Grapefruitsaft kann nicht ausgeschlossen werden, dass es nach gleichzeitiger Verabreichung von Sertralin und starken CYP3A4-Inhibitoren, wie z. B. Proteasehemmern, Ketoconazol, Itraconazol, Posaconazol, Voriconazol, Clarithromycin, Telithromycin und Nefazodon zu einer noch höheren Sertralin-Exposition kommen könnte. Das gilt auch für mäßige CYP3A4-Inhibitoren, wie z. B.

Aprepitant, Erythromycin, Fluconazol, Verapamil und Diltiazem. Die Einnahme von starken CYP3A4-Inhibitoren sollte während der Behandlung mit Sertralin vermieden werden.

Die Plasmaspiegel von Sertralin sind bei langsamen im Vergleich zu schnellen CYP2C19-Metabolisierern um etwa 50 % höher (siehe Abschnitt 5.2). Eine Interaktion mit starken CYP2C19-Inhibitoren, wie z. B. Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Fluoxetin und Fluvoxamin kann nicht ausgeschlossen werden.

4.6 Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit

Schwangerschaft

Kontrollierte klinische Studien bei Schwangeren wurden nicht durchgeführt. Eine umfangreiche Datenlage liefert jedoch keine Hinweise, dass Sertralin zu angeborenen Missbildungen führt. In tierexperimentellen Studien wurden Auswirkungen auf die Reproduktion gezeigt, das ist wahrscheinlich auf die durch die pharmakodynamische Wirkung der Substanz bedingte Toxizität bei der Mutter und /oder die direkte pharmakodynamische Wirkung der Substanz auf den Fötus zurückzuführen (siehe Abschnitt 5.3).

Bei einigen Neugeborenen, deren Mütter während der Schwangerschaft Sertralin eingenommen hatten, wurden ähnliche Symptome wie nach Absetzen von Sertralin beobachtet. Dieses Phänomen wurde auch unter anderen selektiven Serotonin-Wiederaufnahme­hemmern (SSRIs) beobachtet. Die Einnahme von Sertralin während der Schwangerschaft wird nicht empfohlen, es sei denn, der klinische Zustand der Patientin lässt einen Nutzen der Behandlung erwarten, der das potentielle Risiko übertrifft.

Neugeborene, deren Mütter Sertralin bis in spätere Stadien der Schwangerschaft, insbesondere bis ins dritte Trimenon, angewendet haben, sollten beobachtet werden. Folgende Symptome können beim Neugeborenen auftreten, wenn die Mutter Sertralin in späteren Stadien der Schwangerschaft anwendet: Atemnot, Zyanose, Apnoe, Krampfanfälle, instabile Körpertemperatur, Schwierigkeiten beim Trinken, Erbrechen, Hypoglykämie, Hypertonie, Hypotonie, Hyperreflexie, Tremor, Zittern, Reizbarkeit, Lethargie, ständiges Schreien, Benommenheit und Schlafstörungen. Diese Symptome können entweder durch serotonerge Effekte oder durch Absetzsymptome bedingt sein. In der Mehrzahl der Fälle beginnen die Komplikationen unmittelbar oder sehr bald (< 24 Stunden) nach der Geburt.

Epidemiologische Daten lassen darauf schließen, dass die Gabe von SSRIs (Selektive Serotonin-Wiederaufnahme­hemmer) in der Schwangerschaft, besonders in der späten Schwangerschaft, das Risiko einer persistierenden pulmonalen Hypertonie beim Neugeborenen erhöhen könnte. Das beobachtete Risiko betrug ca. 5 Fälle pro 1.000 Schwanger­schaften. In der Normalbevölkerung treten 1 bis 2 Fälle von persistierender pulmonaler Hypertonie beim Neugeborenen pro 1.000 Schwanger­schaften auf.

Beobachtungsdaten weisen auf ein erhöhtes Risiko (weniger als das 2-fache) für eine postpartale Hämorrhagie infolge einer Exposition gegenüber SSRI/SNRI innerhalb des Monats vor der Geburt hin (siehe Abschnitte 4.4 und 4.8).

Stillzeit

Veröffentlichte Daten zu Sertralin-Spiegeln in der Muttermilch zeigen, dass kleine Mengen an Sertralin und dessen Metabolit N-Desmethylsertralin in die Muttermilch ausgeschieden werden. Generell wurden vernachlässigbare bis nicht messbare Sertralin-Spiegel im kindlichen Serum ermittelt, ausgenommen bei einem Säugling, dessen Serum-Spiegel etwa 50 % des mütterlichen Spiegels betrug (eine Auswirkung auf die Gesundheit zeigte sich bei diesem Säugling allerdings nicht). Bisher wurden keine gesundheitsschädlichen Nebenwirkungen bei Säuglingen berichtet, deren Mütter Sertralin während der Stillzeit anwenden; ein Risiko kann jedoch nicht ausgeschlossen werden. Die Einnahme von Sertralin in der Stillzeit wird nicht empfohlen, es sei denn, der behandelnde Arzt beurteilt den Nutzen der Behandlung höher als das Risiko.

Fertilität

Tierexperimentelle Studien haben keine Auswirkungen auf die Fruchtbarkeit gezeigt. (siehe Abschnitt 5.3). Humane Fallberichte mit einigen SSRIs haben nachgewiesen, dass ein Effekt auf die Qualität der Spermien reversibel ist.

Eine Auswirkung auf die menschliche Fertilität wurde bisher nicht beobachtet.

4.7 Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen

Klinisch-pharmakologische Studien haben gezeigt, dass Sertralin keinen Einfluss auf die psychomotorische Leistungsfähigkeit hat. Da Psychopharmaka jedoch die psychischen oder physischen Fähigkeiten für potenziell gefährliche Aufgaben wie das Führen eines Fahrzeuges oder das Bedienen von Maschinen beeinträchtigen können, sollten die Patienten zu entsprechender Vorsicht angehalten werden.

4.8 Nebenwirkungen

Übelkeit wird als häufigste Nebenwirkung berichtet. Bei der Behandlung der sozialen Angststörung kam es bei 14 % der Männer unter Sertralin im Vergleich zu 0 % der Männer unter Placebo zu Sexualstörungen (Ejakulationsver­sagen). Die Nebenwirkungen sind dosisabhängig und gehen bei fortdauernder Behandlung meist zurück.

Das Profil der Nebenwirkungen, das häufig im Rahmen von doppelblinden, placebo-kontrollierten Studien bei Patienten mit Zwangsstörung, Panikstörung, PTBS und sozialer Angststörung beobachtet wurde, war ähnlich dem, welches in klinischen Prüfungen bei Patienten mit Depression ermittelt wurde.

Die Tabelle 1 zeigt die Nebenwirkungen, die nach der Markteinführung (Häufigkeit nicht bekannt) und in placebo-kontrollierten klinischen Studien (mit insgesamt 2.542 Patienten unter Sertralin-Behandlung und 2.145 unter Placebo) bei Depression, Zwangsstörung, Panikstörung, PTBS und sozialer Angststörung beobachtet wurden.

Die Intensität und Inzidenz einiger der in Tabelle 1 aufgeführten Nebenwirkungen kann bei fortgesetzter Behandlung abnehmen und führt in der Regel nicht zur Beendigung der Therapie.

Tabelle 1: Nebenwirkungen

Häufigkeit von Nebenwirkungen aus placebo-kontrollierten klinischen Studien bei Depression, Zwangsstörung, Panikstörung, PTBS und sozialer Angststörung. Gepoolte Analyse und Daten seit Markteinführung (Häufigkeit nicht bekannt)

Sehr häufig (>1/10)	Häufig > 1/100 bis < 1/10	Gelegentlich > 1/1.000 bis < 1/100	Selten > 1/10.000 bis <1/1.000	Nicht bekannt Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar.
Infektionen und parasitäre Erkrankungen
	Pharyngitis, Infektionen der oberen Atemwege, Rhinitis	Gastroenteritis, Otitis Media,	Divertikulitis§
Gutartige und bösartige Neubildungen (einschließlich Zysten und Polypen)
		Neoplasma
Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
			Lymphadenopathie, Thrombozytopenie*§, Leukopenie*§
Erkrankungen des Immunsystems
		Hypersensitivität , saisonale Allergie	Anaphylaktoide Reaktion*
Endokrine Erkrankungen
		Hypothyreose*	Hyperprolaktinämi­e*§, inadäquate Antidiuretisches Hormon Sekretion*§
Stoffwechsel und Ernährungsstörun­gen
	Appetitlosigkeit , verstärkter Appetit*		Diabetes mellitus*, Hypercholeste­rinämie, Hypoglykämie*, Hyperglykämie*§, Hyponatriämie*§	,

Psychiatrische Erkrankungen
Schlaflosigkeit	Depression*, Depersonalisation , Alpträume, Angst*, Agitiertheit*, Nervosität, verminderte Libido*, Bruxismus*	Halluzination*, Aggression*, euphorische Stimmung*, Apathie, gestörtes Denken, psychotische Erkrankung*, Paranoia, Suizidgedanken / suizidales Verhalten		Konversionsstörun­g*§, Arzneimittelab­hängigkeit, Schlafwandeln, vorzeitiger Samenerguss, Paroniria (unangenehme Träume) §
Erkrankungen des Nervensystems
Schwindel, Somnolenz, Kopfschmerzen	Parästhesie*, Tremor, erhöhter Muskeltonus*, Geschmacksverä nderungen, Aufmerksamkeit sstörung, Bewegungsstöru ngen (einschließlich extrapyramidaler Symptome wie Hyperkinesie, erhöhter Muskeltonus, Zähneknirschen oder Gangstörungen)	Konvulsion*, unwillkürliche Muskelkontrakti onen*, gestörte Koordination, Hyperkinesie*, Amnesie, Hypästhesie*, Sprachstörung, orthostatischer Schwindel, Synkope*, Migräne*	Koma*, Choreoathetose§, Dyskinesie, Hyperästhesie, Sensibilitätsstörun­g, Akathisie (siehe Abschnitt 4.4), zerebrovaskulärer Krampf (einschließlich reversibles zerebrales Vasokonstrikti­onssyndrom und Call-Fleming Syndrom)§, psychomotorische Unruhe (siehe Abschnitt 4.4), es wurden auch folgende Anzeichen und Symptome berichtet, die in Verbindung mit dem Serotonin-Syndrom oder malignen Neuroleptika-Syndrom stehen: Agitiertheit, Verwirrtheit, Diaphorese, Diarrhoe, Fieber, Hypertonie, Rigidität und Tachykardie§. In einigen Fällen traten diese Symptome zusammen mit dem gleichzeitigen Gebrauch von serotonergen Arzneimitteln auf.
Augenerkrankungen
	Sehstörungen	Mydriasis*	Glaukom, Tränenflussstörung, Skotom, Diplopie, Photophobie, Hyphäma§, ungleiche Pupillen§, verändertes Sehvermögen§		Makulopathie

Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths
	Tinnitus*	Ohrenschmerzen
Herzerkrankungen
	Palpitationen*	Tachykardie*, Herzerkrankunge n	Myokardinfarkt*§, Bradykardie, Torsade de Pointes*§ (siehe Abschnitte 4.4, 4.5 und 5.1), Verlängerung des QTc-Intervalls* (siehe Abschnitte 4.4, 4.5 und 5.1)
Gefäßerkrankungen
	Hitzewallung*	Hypertonie*, Hautrötung, abnorme Blutungen (wie gastrointestinale Blutungen), Hämaturie	Periphere Ischämie
Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums
	Gähnen*	Bronchospasmus , Dyspnoe, Epistaxis	Laryngospasmus, Hyperventilation, Hypoventilation, Stridor*§, Dysphonie, Schluckauf, Interstitielle Lungenkrankheit*§
Erkrankungen des Gastrointesti­naltrakts
Übelkeit, Diarrhoe, trockener Mund	Abdominalschm erzen*, Erbrechen*, Konstipation*, Dyspepsie, Flatulenz	Ösophagitis, Dysphagie, Hämorrhoiden, vermehrter Speichelfluss, Zungenerkrankun g, Aufstoßen, Meläna, Zahnerkrankunge n, Glossitis	Hämatochezie, Stomatitis, Zungengeschwür, Mundgeschwür, Pankreatitis*§	Mikroskopische Kolitis
Leber und Gallenerkrankungen
			Veränderte Leberfunktion, schwere Leberstörungen (einschließlich Hepatitis, Gelbsucht und Leberversagen)

Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellge­webes
	Hautausschlag*, Hyperhidrose	Periorbitale Ödeme*, Gesichtsödem, Purpura*, Alopezie*, kalter Schweiß, trockene Haut, Urtikaria*, Pruritus*, Dermatitis		Bullöse Dermatitis, follikulärer Hautausschlag, veränderte Haarstruktur, veränderter Hautgeruch, seltene Berichte schwerer unerwünschter Hautreaktionen: z. B. Stevens-Johnson- Syndrom* und epidermale Nekrolyse*§, Hautreaktion*§, Lichtempfindlichke­it§, Angioödem
Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkran­kungen
	Arthralgie*, Myalgie, Rückenschmerze n	Osteoarthritis, Muskelschwäche, Muskelzucken, Muskelkrämpfe*		Rhabdomyolyse §, Knochenerkran­kungen	Trismus
Erkrankungen der Nieren und Harnwege
		Nykturie, Harnverhalt, Polyurie, Pollakisurie, Miktionsstörung, Harninkontinenz	Oligurie, verzögertes Wasserlassen*
Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse
Ejakulationsversa gen	Erektionsstörung, Menstruationsstö ungen*	Vaginalblutung, r Sexualstörungen (siehe Abschnitt 4.4), Sexualstörungen bei der Frau (siehe Abschnitt 4.4), Menstruationsstör ngen		Atrophische Vulvovaginitis, Balanoposthitis*§, Genitalfluor, Priapismus*, Galaktorrhoe*, Gynäkomastie*	postpartale Hämorrhagie
Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
Müdigkeit*	Brustschmerzen* , Unwohlsein*, Asthenie*, Fieber*	Peripheres Ödem*, Schüttelfrost, Durst, Gangstörung*	Hernie, verminderte Arzneimittelver­träglichkeit
Untersuchungen
	Gewichtszunahm e*	Erhöhte Alaninaminotransfe ase*, erhöhte Aspartataminotrans erase, Gewichtsabnahme		Verändertes Sperma, erhöhtes Blutcholesterin*, Auffällige klinische Laborergebnisse, veränderte Thrombozytenfun­ktion*§

Verletzung und Vergiftung
	Verletzung
Chirurgische und medizinische Eingriffe
			Vasodilatation
* Nach der Markteinführung beobachtete Nebenwirkung. Dieses Ereignis wurde für die therapeutische Klasse der SSRI/SNRI berichtet (siehe Abschnitte 4.4 und 4.6). § Nebenwirkungshäu­figkeit, d.h. geschätzte Obergrenze des 95% Konfidenzintervalls nach der Dreisatzrechnung („The Rule of Three“)

Absetzsymptome bei Beendigung der Sertralin-Behandlung:

Das (insbesondere plötzliche) Absetzen von Sertralin führt häufig zu Absetzsymptomen. Schwindel, Empfindungsstörun­gen (einschließlich Parästhesie), Schafstörungen (einschließlich Schlaflosigkeit und intensiver Träume), Erregtheit oder Angst, Übelkeit und/oder Erbrechen, Tremor und Kopfschmerzen sind die am häufigsten berichteten Reaktionen. Im Allgemeinen sind diese Ereignisse leicht bis mäßig schwer und selbstbegrenzend, bei manchen Patienten können sie jedoch schwerwiegend sein und/oder länger andauern. Daher wird empfohlen, wenn eine Sertralin-Behandlung nicht länger erforderlich ist, das Arzneimittel allmählich durch ausschleichende Dosierung abzusetzen (siehe Abschnitte 4.2 und 4.4).

Ältere Patienten

SSRIs oder SNRIs, einschließlich Sertralin, wurden mit Fällen von klinisch signifikanter Hyponatriämie bei älteren Patienten in Verbindung gebracht, bei denen das Risiko dieses unerwünschten Ereignisses erhöht sein könnte (siehe Abschnitt 4.4).

Kinder und Jugendliche

Bei über 600 mit Sertralin behandelten Kindern glich das Gesamtprofil der Nebenwirkungen im Allgemeinen dem, das in Studien mit Erwachsenen beobachtet wurde. Die folgenden Nebenwirkungen wurden aus kontrollierten Studien berichtet (n = 281 mit Sertralin behandelte Patienten):

Sehr häufig (> 1 / 10):

Kopfschmerzen (22 %), Schlaflosigkeit (21 %), Diarrhoe (11 %) und Übelkeit (15 %).

Häufig (> 1 /100 bis < 1 / 10):

Brustschmerzen, Manie, Fieber, Erbrechen, Anorexie, Affektlabilität, Aggression, Agitiertheit, Nervosität, Aufmerksamkeit­sstörung, Schwindel, Hyperkinesie, Migräne, Somnolenz, Tremor, Sehstörungen, Mundtrockenheit, Dyspepsie, Alpträume, Müdigkeit, Harninkontinenz, Hautausschlag, Akne, Epistaxis, Blähungen.

Gelegentlich (> 1 / 1.000 bis < 1 / 100):

Verlängertes QT-Intervall im EKG (siehe Abschnitte 4.4, 4.5 und 5.1), Suizidversuch, Konvulsion, extrapyramidale Störungen, Parästhesie, Depression, Halluzination, Purpura, Hyperventilation, Anämie, veränderte Leberfunktion, erhöhte Alaninaminotran­sferase, Zystitis, Herpes simplex, Otitis externa, Ohrenschmerzen, Augenschmerzen, Mydriasis, Unwohlsein, Hämaturie, pustulöser Hautausschlag, Rhinitis, Verletzung, Gewichtsabnahme, Muskelzucken, ungewöhnliche Träume, Apathie, Albuminurie, Pollakisurie, Polyurie, Brustschmerzen, Menstruationsstörun­gen, Alopezie, Dermatitis, Hauterkrankung, veränderter Hautgeruch, Urtikaria, Bruxismus, Flush

Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar): Enuresis

Klasseneffekte

Epidemiologische Studien, die hauptsächlich an Patienten im Alter von 50 Jahren und älter durchgeführt wurden, zeigen ein erhöhtes Risiko bei Patienten, die selektive Serotonin-Wiederaufnahme­hemmer (SSRIs) oder trizyklische Antidepressiva (TCAs) einnehmen. Der Mechanismus, der diesem Risiko zugrunde liegt, ist unbekannt.

Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung über das nationale Meldesystem anzuzeigen:

Bundesamt für Sicherheit im Gesundheitswesen

Traisengasse 5

1200 WIEN

ÖSTERREICH

Fax: + 43 (0) 50 555 36207

Website:

4.9 Überdosierung

Toxizität

Sertralin weist abhängig von der Patientenpopulation und/oder einer gleichzeitigen Behandlung mit anderen Arzneimitteln einen Sicherheitsspi­elraum auf. Todesfälle traten bei Intoxikation mit Sertralin nach alleiniger Anwendung auf oder wenn gleichzeitig andere Arzneimittel und/oder Alkohol eingenommen wurden. Daher sollte jede Überdosierung konsequent medizinisch behandelt werden.

Symptome

Die Symptome einer Sertralin-Überdosis beinhalten Serotonin-vermittelte Nebenwirkungen wie Schläfrigkeit, gastrointestinale Störungen (z. B. Übelkeit und Erbrechen), Tachykardie, Tremor, Erregtheit und Schwindel. Fälle von Koma wurden berichtet, wenn auch mit geringerer Häufigkeit.

Bei Überdosierung mit Sertralin traten Fälle von QTc-Verlängerung/ Torsade de Pointes auf; daher wird bei einer Überdosierung die Überwachung mittels EKG empfohlen (siehe Abschnitte 4.4, 4.5 und 5.1).

Behandlung

Es sind keine spezifischen Antidots gegen Sertralin bekannt.Es wird empfohlen die Atemwege zu überwachen und frei zu halten und, falls erforderlich, eine ausreichende Ventilation und O2-Versorgung sicher zu stellen.

Aktivkohle, eventuell in Kombination mit einem Abführmittel, kann ebenso effektiv wie oder wirkungsvoller als eine Magenspülung sein und sollte bei der Behandlung einer Überdosierung in Betracht gezogen werden.

Induziertes Erbrechen wird nicht empfohlen. Eine generelle Überwachung der Herz-Kreislauf-Funktionen (z. B. EKG) und Vitalzeichen sowie allgemeine unterstützende Maßnahmen sollten ebenfalls durchgeführt werden.

Forcierte Diurese, Dialyse, Hämoperfusion und Austauschtran­sfusion sind angesichts des großen Verteilungsvolumens von Sertralin wahrscheinlich nicht wirksam.

5. PHARMAKOLO­GISCHE EIGENSCHAFTEN

5.1 Pharmakodynamische Eigenschaften

Pharmakothera­peutische Gruppe: Selektive Serotonin-Wiederaufnahme­hemmer (SSRI)

ATC-Code: N06AB06

Wirkmechanismus

Sertralin ist in vitro ein potenter und selektiver Hemmer der neuronalen Wiederaufnahme von Serotonin (5– HT), wodurch im Tiermodell die physiologische Wirkung von 5-HT verstärkt wurde. Es hat nur sehr schwache Effekte auf die neuronale Noradrenalin- oder Dopamin-Aufnahme. In klinischen Dosierungen hemmt Sertralin die Aufnahme von Serotonin in menschliche Thrombozyten. Sertralin hat sich in den tierexperimentellen Untersuchungen als frei von stimulierenden, sedierenden oder anticholinergen bzw. kardiotoxischen Effekten erwiesen. In kontrollierten Studien bei Gesunden zeigte Sertralin keine sedierenden Eigenschaften und veränderte nicht die psychomotorische Leistungsfähigkeit. Wegen seiner selektiven Hemmwirkung auf die 5-HT-Wiederaufnahme beeinflusst Sertralin die Katecholaminak­tivität nicht. Sertralin zeigt keine Affinität zu Muskarin-(cholinergen), Serotonin-, Dopamin-, adrenergen, Histamin-, GABA- oder Benzodiazepin-Rezeptoren. Wie auch bei anderen klinisch wirksamen Antidepressiva und Arzneimitteln zur Behandlung der Zwangsstörung war die chronische Verabreichung von Sertralin im Tiermodell mit einer Verminderung der Ansprechbarkeit zerebraler Noradrenalinre­zeptoren verbunden.

Sertralin zeigte kein Missbrauchspo­tenzial. In einer doppelblinden, randomisierten, placebokontro­llierten Studie zum diesbezüglichen Vergleich von Sertralin, Alprazolam und d-Amphetamin beim Menschen zeigte Sertralin keine subjektiven Effekte, die auf ein Missbrauchspo­tenzial hindeuteten. Dagegen stuften die Studienteilnehmer sowohl Alprazolam als auch d-Amphetamin in Bezug auf die Parameter Drug-Liking, Euphorie und Missbrauchspo­zential als signifikant höher ein als Placebo. Sertralin führte nicht zu der Stimulation und Angst, die in Verbindung mit d-Amphetamin steht, oder zu der Sedierung und psychomotorischen Störung, die mit Alprazolam einhergeht. Sertralin wirkt nicht als positiver Verstärker bei Rhesusaffen, die auf die Selbstapplikation von Kokain trainiert wurden, noch wirkt es substituierend für d-Amphetamin oder Pentobarbital bei Rhesusaffen.

Klinische Wirksamkeit und Sicherheit

Episoden einer Major Depression

Eine Studie untersuchte ambulante Patienten mit Depression, die am Ende einer zunächst 8-wöchigen offenen Behandlungsphase auf 50 – 200 mg Sertralin pro Tag angesprochen hatten. Diese Patienten (n = 295) erhielten randomisiert 44 weitere Wochen lang doppelblind entweder 50 – 200 mg Sertralin pro Tag oder Placebo. In der Sertralin-Gruppe zeigte sich eine statistisch signifikant niedrigere Rezidivrate als in der Placebo-Gruppe.

Patienten, die die Behandlung abschlossen, hatten eine mittlere Tagesdosis von 70 mg erhalten. Der Prozentsatz der Responder (definiert als diejenigen Patienten, die keinen Rückfall erlitten) betrug in der Sertralin- bzw. Placebo-Gruppe 83,4 % bzw. 60,8 %.

Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)

Die kombinierten Daten der drei PTBS-Studien in der Allgemeinbevölke­rung ergaben für die Männer eine niedrigere Ansprechrate als für die Frauen. In den beiden positiven Studien in der Allgemeinbevölke­rung waren die Anzahl der Responder von Sertralin vs. Placebo für Männer und Frauen vergleichbar (Frauen: 57,2 % vs.

34,5 %; Männer: 53,9 % vs. 38,2 %). Die Anzahl männlicher und weiblicher Patienten in den gepoolten Studien in der Allgemeinbevölke­rung waren 184 und 430, sodass die Ergebnisse bei den Frauen aussagekräftiger sind und mit den Männern andere Variablen in der Ausgangssituation in Zusammenhang gebracht wurden (häufigerer Substanzmissbrauch, längere Krankheitsdauer, Trauma-Auslöser, u. a.), die mit einer verringerten Wirkung einhergehen.

Kardiale Elektrophysiologie

In einer umfangreichen QTc-Studie, durchgeführt im Steady State bei supratherapeu­tischer Exposition an gesunden Probanden (behandelt mit 400 mg/Tag, d. h. dem Doppelten der höchsten empfohlenen Tagesdosis) lag die obere Grenze des zweiseitigen 90 %-Konfidenzintervalls für die zeitadjustierte LeastSquare-Mittelwertdifferenz der QTcF zwischen Sertralin und Placebo (11,666 ms) über dem vordefinierten Grenzwert von 10 ms 4 Stunden nach Dosisgabe. Die Exposition-Reaktion-Analyse zeigte ein leicht positives Verhältnis zwischen QTcF und Sertralin-Plasmakonzentra­tionen [0,036 ms/(ng/ml); p<0,0001]. Basierend auf dem Exposition-Reaktion-Modell liegt der Grenzwert für eine klinisch signifikante Verlängerung des QTcF (d. h. prognostiziertes 90 %-KI übersteigt 10 ms) bei mindestens 2,6-mal der durchschnittlichen Cmax (86 ng/ml) nach der höchsten empfohlenen Sertralin-Dosis (200 mg/Tag, siehe Abschnitte 4.4, 4.5, 4.8 und 4.9).

Pädiatrische Patienten mit Zwangsstörung

Die Unbedenklichkeit und Wirksamkeit von Sertralin (50 – 200 mg / Tag) wurde bei der Behandlung von ambulant behandelten, nicht depressiven Kindern (im Alter von 6 bis 12 Jahren) und Jugendlichen (im Alter von 13 bis 18 Jahren) mit Zwangsstörung untersucht. Im Anschluss an eine einwöchige einfachblinde Therapieeinleitung mit Placebo wurden die Patienten randomisiert einer flexiblen, 12-wöchigen Dosisgabe von entweder Sertralin oder Placebo zugeordnet. Bei Kindern (6 bis 12 Jahre) wurde zunächst mit einer Anfangdosis von 25 mg begonnen. Bei Patienten, die randomisiert Sertralin zugeordnet worden waren, kam es in Bezug auf folgende Skalen zu signifikant größeren Verbesserungen gegenüber den Patienten, die randomisiert Placebo erhielten: Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale CY-BOCS (p = 0,005), NIMH Global Obsessive Compulsive Scale (p = 0,019) und CGI Improvement (p = 0,002). Darüber hinaus wurde auch in Bezug auf die CGI Severity-Skala bei der Sertralin-Gruppe ein Trend zu größerer Verbesserung verzeichnet als in der PlaceboGruppe (p = 0,089). Für CY-BOCS lagen die mittleren Ausgangswerte und Veränderungen gegenüber dem Ausgangwert in der Placebo-Gruppe bei 22,25 ± 6,15 und –3,4 ± 0,82 und in der Sertralin-Gruppe bei 23,36 ± 4,56 und –6,8 ± 0,87. Als Responder, definiert als Patienten mit einer mindestens 25-prozentigen Abnahme in Bezug auf CY-BOCS (primärer Wirksamkeitspa­rameter) von Studienbeginn (Baseline) bis zum Endpunkt, erwiesen sich in einer post-hoc-Analyse 53 % der Patienten unter Sertralin gegenüber 37 % der Patienten unter Placebo (p = 0,03).

Für diese pädiatrische Population fehlen Langzeitdaten zur Unbedenklichkeit und Wirksamkeit.

Kinder und Jugendliche

Für Kinder unter 6 Jahre liegen keine Daten vor.

5.2 Pharmakokinetische Eigenschaften

Resorption

Beim Menschen werden nach einmal täglicher Einnahme von 50 mg bis 200 mg Sertralin über 14 Tage maximale Plasmaspiegel 4,5 bis 8,4 Stunden nach der täglichen Gabe erreicht. Die gleichzeitige Aufnahme von Nahrung hat keinen signifikanten Einfluss auf die Bioverfügbarkeit von Sertralin Bluefish.

Verteilung

Etwa 98 % des zirkulierenden Arzneimittels sind an Plasmaproteine gebunden.

Biotransformation

Sertralin unterliegt einem ausgeprägten First-Pass-Metabolismus durch die Leber.

Aufgrund klinischer und In-vitro -Daten kann davon ausgegangen werden, dass Sertralin über mehrere Wege, einschließlich CYP3A4, CYP2C19 (siehe Abschnitt 4.5) und CYP2B6, metabolisiert wird. Sertralin und sein Hauptmetabolit Desmethylsertralin sind in vitro auch Substrate von P-Glykoprotein.

Elimination

Die mittlere Halbwertszeit von Sertralin liegt bei ca. 26 Stunden (22 – 36 Stunden). Entsprechend seiner terminalen Eliminationshal­bwertszeit erfolgt eine etwa zweifache Akkumulation bis zur Steady-State-Konzentration, die bei einmal täglicher Einnahme nach etwa einer Woche erreicht wird. Die Halbwertszeit von N-Desmethylsertralin beträgt 62 – 104 Stunden. Sowohl Sertralin als auch N-Desmethylsertralin werden im menschlichen Organismus stark metabolisiert, wobei die entstehenden Metaboliten zu gleichen Teilen in Faeces und Urin ausgeschieden werden. Im Urin findet sich nur ein kleiner Anteil (unter 0,2 %) unverändertes Sertralin wieder.

Linearität/Nicht-Linearität

Sertralin zeigt dosisproportionale Pharmakokinetik über einen Bereich von 50 bis 200 mg.

Pharmakokinetik bei besonderen Patientengruppen

Kinder und Jugendliche mit Zwangsstörungen

Die Pharmakokinetik von Sertralin wurde bei 29 pädiatrischen Patienten im Alter von 6 bis 12 Jahren und 32 jugendlichen Patienten im Alter von 13 bis 18 Jahren untersucht. Die Patienten wurden innerhalb von 32 Tagen schrittweise auf eine Tagesdosis von 200 mg hochtitriert, entweder mit einer Anfangsdosis und Steigerungsschrit­ten von je 25 mg oder mit einer Anfangsdosis und Steigerungsschrit­ten von je 50 mg. Die Verträglichkeit erwies sich unter dem 25 mg-Schema und unter dem 50 mg-Schema gleich gut. Im Steady-State bei der 200 mg-Dosis waren die Sertralin-Spiegel im Plasma in der Gruppe der 6 bis 12-Jährigen etwa 35 % höher als in der Gruppe der 13 bis 18-Jährigen, und 21 % höher als in der Vergleichsgruppe der Erwachsenen. Es wurden keine signifikanten Unterschiede bei der Elimination zwischen Jungen und Mädchen festgestellt. Eine niedrige Anfangsdosis und Titrationsschritte von 25 mg werden daher bei Kindern empfohlen, insbesondere bei niedrigem Körpergewicht. Jugendliche könnten die gleichen Dosen erhalten wie Erwachsene.

Jugendliche und ältere Patienten

Das pharmakokinetische Profil bei Jugendlichen und älteren Patienten unterscheidet sich nicht signifikant von dem von Erwachsenen im Alter zwischen 18 und 65 Jahren.

Leberfunktion­sstörung

Bei Patienten mit Leberschädigung ist die Halbwertszeit von Sertralin verzögert und die AUC um das Dreifache erhöht (siehe Abschnitte 4.2 und 4.4).

Nierenfunktion­sstörung

Bei Patienten mit mäßiger bis schwerer Nierenfunktion­sstörung kam es nicht zu einer signifikanten Akkumulation von Sertralin.

Pharmakogenomik

Die Plasmaspiegel von Sertralin waren bei langsamen im Vergleich zu schnellen CYP2C19-Metabolisierern um etwa 50 % höher. Die klinische Bedeutung ist unklar und die Dosis muss abhängig vom klinischen Ansprechen der Patienten titriert werden.

5.3 Präklinische Daten zur Sicherheit

Basierend auf den konventionellen Studien zur Sicherheitsphar­makologie, Toxizität bei wiederholter Gabe, Genotoxizität, und zum kanzerogenen Potential lassen die präklinischen Daten keine besondere Gefahr für den Menschen erkennen. In Studien zur Reproduktionsto­xizität an Tieren konnten keine teratogenen Effekte oder unerwünschte Wirkungen auf die männliche Fertilität nachgewiesen werden. Die beobachtete Fetotoxizität stand vermutlich im Zusammenhang mit maternaler Toxizität. Die postnatale Überlebensrate der Jungtiere und das Körpergewicht verringerten sich nur während der ersten Tage nach der Geburt. Es wurde gezeigt, dass die frühe postnatale Sterblichkeit wegen einer in-utero Exposition nach Tag 15 der Schwangerschaft zustande kam. Postnatale Entwicklungsver­zögerungen bei den Nachkommen von behandelten Muttertieren, sind wahrscheinlich auf die Muttertiere zurückzuführen und sind daher für menschliches Risiko nicht relevant. Tierische Daten von Nagern und Nicht-Nagern offenbaren keine Auswirkungen auf die Fertilität.

An Jungtieren der Ratte wurde eine toxikologische Studie durchgeführt, bei der männlichen und weiblichen Ratten Sertralin oral von Tag 21 bis 56 postnatal (mit den Dosen 10, 40 oder 80 mg/kg/Tag) verabreicht wurde, gefolgt von einer dosisfreien Erholungsphase bis Tag 196 postnatal. Verzögerungen der sexuellen Reifung traten bei männlichen und weiblichen Tieren bei unterschiedlichen Dosierungen auf (bei männlichen Ratten bei 80 mg/kg und bei weiblichen Ratten bei >10 mg/kg), ohne dass die beurteilten Reproduktionsen­dpunkte sertralinbedingte Auswirkungen erfuhren. Darüber hinaus wurden an den Tagen 21 bis 56 Dehydrierung, Chromorhinorrhoe und eine Reduktion der durchschnittlichen Gewichtszunahme beobachtet. Alle vorstehend genannten sertralinbedingten Auswirkungen waren in der dosisfreien Erholungsphase der Studie reversibel. Die klinische Relevanz dieser Befunde, die mittels der Verabreichung von Sertralin an Ratten erhoben wurden, wurde nicht festgestellt.

6. PHARMAZEUTISCHE ANGABEN

6.1 Liste der sonstigen Bestandteile

Kalziumhydrogen­phosphat-dihydrat mikrokristalline Cellulose Hydroxypropyl­cellulose Natriumstärke­glykolat (Typ A) Magnesiumstearat

Filmüberzug:

Opadry White OY-S-73355 enthält:

Titandioxid (E 171)

Hypromellose

Macrogol 400

Polysorbat 80

6.2 Inkompatibilitäten

Nicht zutreffend.

6.3 Dauer der Haltbarkeit

3 Jahre

6.4 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung

In der Originalverpackung aufbewahren.

Für dieses Arzneimittel sind hinsichtlich der Temperatur keine besonderen Lagerungsbedin­gungen erforderlich.

6.5 Art und Inhalt des Behältnisses

Blisterpackung aus weißem undurchsichtigen PVC-Aluminium oder PVdC-PVC/Aluminium in einer Faltschachtel: 10, 14, 20, 28, 30, 42, 50, 56, 84 und 100 Filmtabletten

Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.

6.6 Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung und sonstige Hinweise zur Handhabung

Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial ist entsprechend den nationalen Anforderungen zu beseitigen.

7. INHABER DER ZULASSUNG

Bluefish Pharmaceuticals AB

Gävlegatan 22,

113 30 Stockholm

Schweden

8. ZULASSUNGSNUMMERN

Sertralin Bluefish 50 mg Filmtabletten: 1–31758

Sertralin Bluefish 100 mg Filmtabletten: 1–31759

9. DATUM DER ERTEILUNG DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER ZULASSUNG

Datum der Erteilung der Zulassung: 14.01.2013

Datum der letzten Verlängerung der Zulassung: 30.11.2016

10. STAND DER INFORMATION

April 2021

Mehr Informationen über das Medikament Sertralin Bluefish 100 mg Filmtabletten

Arzneimittelkategorie: standardarzneimittel
Suchtgift: Nein
Psychotrop: Nein
Zulassungsnummer: 1-31759
Rezeptpflichtstatus: Arzneimittel zur einmaligen Abgabe auf aerztliche Verschreibung
Abgabestatus: Abgabe durch eine (öffentliche) Apotheke
Inhaber/-in:
Bluefish Pharmaceuticals AB, Gävlegatan 22, 11330 Stockholm, Schweden