Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels - Fluoxetin G.L. 20 mg - Kapseln
Suizid/Suizidgedanken oder klinische Verschlechterung
Depression ist mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten von Suizidgedanken, von selbstschädigendem Verhalten und Suiziden (suizidalen Ereignisse) verbunden.
Dieses Risiko dauert an, bis es zu einer signifikanten Besserung der Symptome der Depression kommt. Da die Besserung der Symptomatik nicht während den ersten Wochen der Behandlung auftritt, sind Patienten bis zum Eintritt der Besserung engmaschig zu überwachen. Es ist eine generelle klinische Erfahrung, dass das Suizidrisiko in den frühen Stadien einer Besserung steigt.
Andere psychiatrische Erkrankungen, für die Fluoxetin verschrieben wird, können ebenso mit einem erhöhten Risiko für suizidale Ereignisse einhergehen. Zusätzlich können diese Ereignisse zusammen mit einer depressiven Erkrankung (Episoden einer Major Depression) auftreten. Bei Behandlung anderer psychiatrischer Erkrankungen sollen daher die gleichen Vorsichtsmaßnahmen eingehalten werden, wie bei der Behandlung von depressiven Erkrankungen.
Bei Patienten mit suizidalen Ereignissen in der Anamnese oder solchen, die vor Beginn der Therapie stark suizidgefährdet waren, ist das Risiko von Suizidgedanken oder -versuchen erhöht. Diese Patienten sind daher während der Behandlung besonders sorgfältig zu überwachen. Eine Meta-Analyse von placebokontrollierten klinischen Studien mit Antidepressiva bei erwachsenen Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen zeigte bei Patienten, die jünger als 25 Jahre sind, ein erhöhtes Suizidrisiko verglichen mit Placebo.
Eine sorgfältige Überwachung der Patienten, vor allem bei jenen Patienten, die ein erhöhtes Risiko aufweisen, soll im Speziellen bei Therapiebeginn und bei Dosisänderungen durchgeführt werden. Patienten (und deren Betreuer) sollen auf die Notwendigkeit aufmerksam gemacht werden, jede klinische Verschlechterung, suizidales Verhalten oder Suizidgedanken und ungewöhnliche Verhaltensänderungen sorgsam zu überwachen und bei Auftreten derartiger Symptome unverzüglich medizinischen Rat zu suchen.
Kardiovaskuläre Auswirkungen
Nach der Markteinführung wurden Fälle von QT-Intervall-Verlängerung und ventrikulärer Arrhythmie, einschließlich Torsade de pointes, berichtet (siehe Abschnitte 4.5, 4.8 und 4.9). Fluoxetin ist mit Vorsicht bei Patienten mit Voraussetzungen wie einem angeborenen Long-QT-Syndrom, einer positiven Familienanamnese für QT-Zeit-Verlängerung oder anderen klinischen Voraussetzungen, die für Arrhythmien prädisponieren (z.B. Hypokaliämie und Hypomagnesiämie, Bradykardie, akuter Herzmuskelinfarkt oder dekompensierte Herzinsuffizienz) bzw. einer erhöhten Fluoxetin-Exposition (z.B. Leberfunktionsstörung) oder gleichzeitiger Verwendung von Arzneimitteln, die eine QT-Zeit-Verlängerung und/oder Torsades de pointes induzieren (siehe Abschnitt 4.5), anzuwenden.
Wenn Patienten mit einer stabilen Herzerkrankung behandelt werden, soll eine EKG-Kontrolle in Erwägung gezogen werden, bevor die Behandlung gestartet wird. Sollten während der Behandlung mit Fluoxetin Anzeichen einer kardialen Arrhythmie auftreten, ist die Behandlung zu unterbrechen und ein EKG zu machen.
Irreversible nicht-selektive Monoaminoxidase-Hemmer (MAOIs) Es sind einige Fallberichte mit schwerwiegenden und manchmal fatalen Reaktionen bekannt, bei denen Patienten ein SSRI gemeinsam mit einem irreversiblen nicht-selektiven MAOI verabreicht wurde.
Diese Fälle zeigten Hinweise auf ein mögliches Serotoninsyndrom (welches mit dem malignen neuroleptischen Syndrom verwechselt, oder als solches diagnostiziert werden kann). Bei Patienten, die diese Reaktionen aufweisen, kann Cyproheptadin oder Dantrolen hilfreich sein. Symptome, die bei einer Wechselwirkung mit MAOI auftreten, können sein: Hyperthermie, Muskelrigidität, Myoklonus, autonome Instabilität mit einer möglichen schnellen Fluktuation der Vitalparameter und Veränderungen des mentalen Zustandes einschließlich Verwirrung, Reizbarkeit und extreme Agitiertheit, fortschreitend bis zum Delirium und Koma.
Daher ist die gemeinsame Verabreichung von einem irreversiblen nicht-selektiven MAOI mit Fluoxetin kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3). Wegen der 2-Wochen andauernden Wirkung des MAOI darf die Behandlung mit Fluoxetin frühestens 2 Wochen nach Beendigung eines irreversiblen nicht-selektiven MAOI begonnen werden. Gleichermaßen müssen zumindest 5 Wochen nach einer Fluoxetin-Therapie verstreichen, bevor mit einem irreversiblen nichtselektiven MAOI begonnen wird.
Serotoninsyndrom oder malignes neuroleptisches Syndrom
Selten wurde im Zusammenhang mit einer Fluoxetin-Behandlung über die Entwicklung eines Serotoninsyndroms oder Ereignisse berichtet, die einem malignen neuroleptischen Syndrom ähnelten, besonders, wenn Fluoxetin zusammen mit anderen serotonergen (unter anderem L-Tryptophan) und/oder neuroleptischen Arzneimitteln gegeben wurde (siehe Abschnitt 4.5). Da diese Syndrome zu möglicherweise lebensbedrohlichen Zuständen führen können, muss beim Auftreten solcher Ereignisse (charakterisiert durch das gemeinsame Auftreten von Symptomen wie Hyperthermie, Muskelstarre, Myoklonus, autonome Instabilität mit möglicherweise schnellen Schwankungen von Puls und Atmung sowie Veränderungen des psychischen Zustandes einschließlich Verwirrtheit, Reizbarkeit und extremer Agitiertheit fortschreitend bis zu Delirium und Koma) die Behandlung mit Fluoxetin abgesetzt und eine unterstützende symptomatische Behandlung eingeleitet werden.
Manie
Antidepressiva sind bei Patienten mit einer Manie/Hypomanie in der Anamnese mit Vorsicht anzuwenden. Wie alle Antidepressiva muss Fluoxetin abgesetzt werden, wenn ein Patient in eine manische Phase kommt.
Blutungen
Im Zusammenhang mit SSRIs gibt es Berichte über Hautblutungen wie Ekchymose und Purpura. Während der Behandlung mit Fluoxetin wurde gelegentlich über Ekchymose berichtet. SSRI/SNRI können das Risiko einer postpartalen Hämorrhagie erhöhen (siehe Abschnitte 4.6 und 4.8). Andere Blutungen (z.B. gynäkologische Blutungen, Magen-DarmBlutungen und andere Haut- oder Schleimhautblutungen) wurden selten berichtet. Bei Patienten, die SSRIs einnehmen, wird besonders zur Vorsicht geraten bei der gleichzeitigen Anwendung von oralen Antikoagulanzien und Arzneimitteln, von denen bekannt ist, dass sie die Plättchenfunktion beeinflussen (z.B. atypische Neuroleptika wie Clozapin, Phenothiazine, die meisten trizyklischen Antidepressiva, Acetylsalicylsäure, nicht-steroidale Antirheumatika) oder von anderen Substanzen, die das Blutungsrisiko erhöhen sowie bei Patienten mit Blutungen in der Anamnese (siehe Abschnitt 4.5).
Krampfanfälle
Krampfanfälle sind ein mögliches Risiko bei Antidepressiva. Daher darf, wie bei anderen Antidepressiva, bei Patienten mit Krampfanfällen in der Anamnese eine Behandlung mit Fluoxetin nur mit Vorsicht begonnen werden. Treten bei einem Patienten Krampfanfälle neu auf oder nimmt die Häufigkeit von Krampfanfällen zu, muss die Behandlung abgebrochen werden. Eine Behandlung mit Fluoxetin ist bei Patienten mit instabilem Anfallsleiden/Epilepsie zu vermeiden. Patienten mit einer gut eingestellten Epilepsie müssen sorgfältig überwacht werden (siehe Abschnitt 4.5).
Elektrokrampftherapie
Es gibt seltene Berichte über verlängerte Krampfanfälle bei Patienten, die während einer Behandlung mit Fluoxetin eine Elektrokrampftherapie erhalten. Daher ist Vorsicht geboten.
Tamoxifen
Fluoxetin, ein starker Inhibitor von CYP2D6, kann zu einer reduzierten Konzentration von Endoxifen, einem der wichtigsten aktiven Metaboliten von Tamoxifen, führen. Daher soll Fluoxetin wann immer möglich während einer Tamoxifen-Behandlung vermieden werden (siehe Abschnitt 4.5).
Akathisie/psychomotorische Unruhe
Im Zusammenhang mit der Anwendung von Fluoxetin kam es zur Entwicklung von Akathisien, die charakterisiert sind durch eine subjektiv unangenehme oder als quälend erlebte Ruhelosigkeit und Notwendigkeit sich zu bewegen, oft zusammen mit einer Unfähigkeit still zu sitzen oder still zu stehen. Dies tritt am ehesten während der ersten Behandlungswochen auf. Für Patienten, bei denen solche Symptome auftreten, kann eine Dosiserhöhung schädlich sein.
Diabetes
Bei Patienten mit Diabetes kann die Behandlung mit einem SSRI die Blutzuckereinstellung beeinflussen. Während der Behandlung mit Fluoxetin sind Hypoglykämien aufgetreten, nach Beendigung der Behandlung kam es zu Hyperglykämien. Es kann notwendig sein, die Dosis des Insulins und/oder des oralen Antidiabetikums anzupassen.
Leber-/Nierenfunktion
Fluoxetin wird weitgehend in der Leber metabolisiert und über die Nieren ausgeschieden. Bei Patienten mit deutlich eingeschränkter Leberfunktion wird eine niedrigere Dosis, z.B. die Einnahme an jedem zweiten Tag empfohlen. Wurde Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 10 ml/min), die eine Dialyse brauchten, 2 Monate lang 20 mg Fluoxetin täglich gegeben, so unterschieden sich die Plasmaspiegel von Fluoxetin und Norfluoxetin nicht von denen in der Kontrollgruppe mit normaler Nierenfunktion.
Ausschlag und allergische Reaktionen
Ausschlag, anaphylaktoide Reaktionen und fortschreitende, manchmal schwerwiegende systemische Reaktionen (betroffen sind Haut, Niere, Leber oder Lunge) wurden berichtet. Wenn ein Ausschlag oder andere allergische Erscheinungen auftreten, für die keine andere Ursache erkennbar ist, muss Fluoxetin abgesetzt werden.
Gewichtsverlust
Bei Patienten, die Fluoxetin einnehmen, kann es zu Gewichtsverlust kommen, der im Allgemeinen im Verhältnis zum Ausgangsgewicht steht.
Absetzreaktionen bei Beendigung einer Behandlung mit einem Serotoninwiederaufnahme-Hemmer
Absetzreaktionen treten bei Beendigung der Behandlung häufig auf, besonders wenn die Behandlung plötzlich abgebrochen wird (siehe Abschnitt 4.8). In klinischen Studien traten sowohl in der Fluoxetin-Gruppe als auch in der Placebo-Gruppe bei 60% der Patienten nach Absetzen der Behandlung Nebenwirkungen auf. Von diesen Nebenwirkungen waren 17% in der Fluoxetin-Gruppe und 12% in der Placebo-Gruppe schwerwiegend.
Das Risiko von Absetzreaktionen kann von mehreren Faktoren abhängen, einschließlich Dauer der Behandlung, Dosis und Geschwindigkeit der Dosisreduktion. Schwindelgefühl, Empfindungsstörungen (einschließlich Parästhesien), Schlafstörungen (einschließlich Schlaflosigkeit und intensive Träume), Schwäche, Erregtheit oder Angst, Übelkeit und/oder Erbrechen, Zittern und Kopfschmerzen sind die am häufigsten berichteten Reaktionen. Im Allgemeinen sind diese Symptome leicht bis mäßig schwer, bei einigen Patienten können sie schwerwiegend sein.
Sie treten normalerweise innerhalb der ersten Tage nach Absetzen der Behandlung auf. Im Allgemeinen bilden sich diese Symptome von selbst zurück und klingen innerhalb von 2 Wochen ab. Bei einigen Personen können sie länger anhalten (2 bis 3 Monate oder länger). Es wird daher empfohlen, bei einer Beendigung der Behandlung mit Fluoxetin die Dosis über einen Zeitraum von mindestens ein bis zwei Wochen schrittweise zu reduzieren, entsprechend den Bedürfnissen des Patienten (siehe Absetzreaktionen bei Beendigung der Behandlung mit Fluoxetin, Abschnitt 4.2).
Mydriasis
Im Zusammenhang mit einer Fluoxetin-Behandlung wurde von Mydriasis berichtet; daher muss bei Patienten mit erhöhtem Augeninnendruck oder mit dem Risiko eines akuten Engwinkelglaukoms Fluoxetin mit Vorsicht verschrieben werden.
Sexuelle Funktionsstörung
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs)/Serotonin-Noradrenalin-Wiederauf-nahmehemmer (SNRI)können Symptome einer sexuellen Funktionsstörung verursachen (siehe Abschnitt 4.8). Es wurden langanhaltende sexuelle Funktionsstörungen berichtet, bei denen die Symptome trotz des Absetzens von SSRI/SNRI bestehen blieben.
4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
Halbwertszeit
Die langen Eliminationshalbwertszeiten von Fluoxetin und Norfluoxetin (siehe Abschnitt 5.2) sind bei der Möglichkeit von pharmakodynamischen oder pharmakokinetischen Wechselwirkungen zu beachten (z.B. beim Umstellen von Fluoxetin auf ein anderes Antidepressivum).
Kontraindizierte Kombinationen
Irreversible nicht-selektive MAOIs
Es sind einige Fallberichte mit schwerwiegenden und manchmal fatalen Reaktionen bekannt, bei denen Patienten ein SSRI gemeinsam mit einem irreversiblen nicht-selektiven Monoaminoxidasehemmer (MAOI) verabreicht wurde.
Diese Fälle zeigten Hinweise auf ein mögliches Serotoninsyndrom (welches mit dem malignen neuroleptischen Syndrom verwechselt, oder als solches diagnostiziert werden kann). Bei Patienten, die diese Reaktionen aufweisen, kann Cyproheptadin oder Dantrolen hilfreich sein. Symptome, die bei einer Wechselwirkung mit MAOI auftreten, können sein: Hyperthermie, Muskelrigidität, Myoklonus, autonome Instabilität mit einer möglichen schnellen Fluktuation der Vitalparameter und Veränderungen des mentalen Zustandes einschließlich Verwirrung, Reizbarkeit und extreme Agitiertheit, fortschreitend bis zum Delirium und Koma.
Daher ist die gemeinsame Verabreichung von einem irreversiblen nicht-selektiven MAOI mit Fluoxetin kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3). Wegen der 2-Wochen andauernden Wirkung des MAOI darf die Behandlung mit Fluoxetin frühestens 2 Wochen nach Beendigung eines irreversiblen nicht-selektiven MAOI begonnen werden. Gleichermaßen müssen zumindest 5 Wochen nach einer Fluoxetin-Therapie verstreichen, bevor mit einem irreversiblen nichtselektiven MAOI begonnen wird.
Metoprolol bei Herzinsuffizienz
Fluoxetin hemmt den Metoprolol-Metabolismus. Dadurch ist bei gemeinsamer Verabreichung das Risiko einer exzessiven Bradykardie durch Metoprolol möglicherweise erhöht (siehe Abschnitt 4.3).
Nicht empfohlene Kombinationen
Tamoxifen
Eine pharmakokinetische Interaktion zwischen CYP2D6-Inhibitoren und Tamoxifen mit 65 bis 75%iger Reduktion der Plasmaspiegel von Endoxifen, einer der aktiveren Formen von Tamoxifen, wurde in der Literatur beschrieben. Eine reduzierte Wirksamkeit von Tamoxifen wurde bei gleichzeitiger Anwendung mit einigen SSRI Antidepressiva in einigen Studien berichtet. Da eine reduzierte Wirkung von Tamoxifen nicht ausgeschlossen werden kann, soll eine gleichzeitige Anwendung mit starken CYP2D6-Inhibitoren (einschließlich Fluoxetin) wann immer möglich vermieden werden (siehe Abschnitt 4.4).
Alkohol
In gezielten Untersuchungen hat Fluoxetin den Alkoholspiegel im Blut nicht erhöht und die Wirkungen des Alkohols nicht verstärkt. Es wird jedoch geraten, während der Behandlung mit einem SSRI keinen Alkohol zu trinken.
MAOI-A inklusive Linezolid und Methylthioniumchlorid (Methylenblau)
Bei gemeinsamer Verabreichung ist das Risiko eines Serotoninsyndroms (einschließlich Diarrhoe, Tachykardie, Schwitzen, Tremor, Verwirrung oder Koma) erhöht. Wenn eine gemeinsame Verabreichung dieser Substanzen mit Fluoxetin dennoch nicht vermieden werden kann, sind engmaschige klinische Kontrollen vorzunehmen und die gleichzeitig verabreichten Arzneimittel sind mit der niedrigst empfohlenen Dosis zu initiieren (siehe Abschnitt 4.4).
Mequitazin
Das Risiko von Nebenwirkungen durch Mequitazin (wie z.B. QT-Intervall-Verlängerung) ist bei gemeinsamer Verabreichung erhöht, da Fluoxetin den Metabolismus hemmt.
Kombinationen, bei denen besondere Vorsichtsmaßnahmen erforderlich sind
Phenytoin
Veränderungen der Blutspiegel wurden bei der gleichzeitigen Gabe mit Fluoxetin beobachtet. In einigen Fällen kam es zu toxischen Erscheinungen. Es ist zu überlegen, die Dosis von Phenytoin vorsichtig zu titrieren und den klinischen Zustand zu überwachen.
Arzneimittel mit serotonerger Wirkung (Lithium, Tramadol, Triptane, Tryptophan, Selegilin (MAOI-B), Johanniskraut (Hypericum perforatum))
Es gibt Berichte über das Auftreten eines milden Serotoninsyndroms, wenn SSRIs zusammen mit Arzneimitteln gegeben wurden, die ebenfalls einen serotonergen Effekt haben. Daher darf Fluoxetin nur mit Vorsicht zusammen mit diesen Arzneimitteln angewendet werden und eine engere und häufigere klinische Überwachung ist erforderlich (siehe Abschnitt 4.4).
QT-Intervall-Verlängerungen
Pharmakokinetische und pharmakodynamische Vergleichsstudien zwischen Fluoxetin und anderen Arzneimitteln, die die QT-Intervalle verlängern, wurden nicht durchgeführt. Eine synergistische Wirkung von Fluoxetin und diesen Arzneimitteln kann nicht ausgeschlossen werden. Daher soll die gleichzeitige Gabe von Fluoxetin und Arzneimitteln, die die QT-Intervalle verlängern, wie Antiarrhythmika der Klasse IA und III, Antipsychotika (z.B. Phenothiazinderivate, Pimozid, Haloperidol), trizyklische Antidepressiva, bestimmte antimikrobielle Substanzen (z.B. Sparfloxacin, Moxifloxacin, Erythromycin IV, Pentamidin), Anti-Malaria-Mittel, insbesondere Halofantrin, bestimmte Antihistaminika (Astemizol, Mizolastin) mit Vorsicht erfolgen (siehe Abschnitte 4.4, 4.8 und 4.9).
Arzneimittel, die die Blutgerinnung beeinflussen (orale Antikoagulanzien, unabhängig vom Wirkmechanismus, Thrombozytenaggregationshemmer einschließlich Acetylsalicylsäure und NSAR)
Es können vermehrt Blutungen auftreten. Klinische Überwachung und eine häufigere Überprüfung der Prothrombinzeit (INR) ist mit oralen Antikoagulanzien erforderlich. Eine Dosisanpassung während der Behandlung mit Fluoxetin und nach deren Beendigung erscheint zweckmäßig (siehe Abschnitte 4.4 und 4.8).
Cyproheptadin
Es liegen einzelne Fallberichte vor, die von einer reduzierten antidepressiven Wirkung von Fluoxetin bei gemeinsamer Verabreichung mit Cyproheptadin berichten.
Arzneimittel, die Hyponatriämie bewirken
Hyponatriämie ist eine unerwünschte Nebenwirkung von Fluoxetin. Bei der Kombination mit anderen Arzneimitteln, die eine Hyponatriämie bewirken können (z.B. Diuretika, Desmopressin, Carbamazepin und Oxcarbazepin), ist das Risiko dieser Nebenwirkung möglicherweise erhöht (siehe Abschnitt 4.8).
Arzneimittel, die die Krampfschwelle herabsetzen
Krampfanfälle sind eine unerwünschte Nebenwirkung von Fluoxetin. Bei der Kombination mit anderen Arzneimitteln, die die Krampfschwelle herabsetzen können (z.B. trizyklische Antidepressiva und andere selektive Serotoninwiederaufnahme-Hemmer, Phenothiazine, Butyrophenone, Mefloquin, Chloroquin, Bupropion, Tramadol), ist das Risiko dieser Nebenwirkung möglicherweise erhöht.
Andere Arzneimittel, die durch CYP2D6 metabolisiert werden
Da Fluoxetin (wie trizyklische Antidepressiva und andere selektive Serotoninwiederaufnahme-Hemmer) ein starker Inhibitor des CYP2D6-Enzymes ist, kann die gleichzeitige Behandlung mit Arzneimitteln, die auch durch dieses Enzymsystem metabolisiert werden, zu Wechselwirkungen führen. Dies sind insbesondere Arzneimittel mit geringer therapeutischer Breite (wie Flecainid, Propafenon und Nebivolol) und solche, die titriert werden, aber auch Atomoxetin, Carbamazepin, trizyklischen Antidepressiva und Risperidon. Die Dosis dieser Arzneimittel soll am unteren Ende ihres Dosisbereichs eingeleitet und eingestellt werden. Dies trifft auch zu, wenn Fluoxetin in den letzten 5 Wochen eingenommen wurde.
4.6 Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft
Einige epidemiologische Studien weisen auf ein erhöhtes Risiko von kardiovaskulären Missbildungen hin, die mit der Anwendung von Fluoxetin im ersten Trimenon verbunden waren. Der zugrundeliegende Mechanismus ist nicht bekannt. Insgesamt weisen die Daten darauf hin, dass das Risiko nach einer Fluoxetin-Exposition der Mutter für ein Kind, eine kardiovaskuläre Missbildung zu bekommen, im Bereich von 2/100 liegt, im Vergleich zu einer erwarteten Rate entsprechender Missbildungen für solche Defekte von ungefähr 1/100 in der Allgemeinbevölkerung.
Epidemiologische Daten deuten darauf hin, dass die Anwendung von SSRIs in der Schwangerschaft, vor allem in der Spätschwangerschaft, das Risiko für eine persistierende pulmonale Hypertension bei Neugeborenen (PPHN) erhöhen kann. Das beobachtete Risiko betrug etwa 5 Fälle pro 1.000 Schwangerschaften. In der Allgemeinbevölkerung treten 1 bis 2 Fälle pro 1.000 Schwangerschaften auf.
Daten aus Beobachtungsstudien weisen darauf hin, dass nach SSRI/SNRI-Exposition innerhalb eines Monats vor der Geburt, ein erhöhtes Risiko (weniger als das 2-Fache) für eine postpartale Hämorrhagie besteht (siehe Abschnitte 4.4 und 4.8).
Fluoxetin darf in der Schwangerschaft nicht angewendet werden, es sei denn, die klinische Verfassung der Patientin erfordert eine Behandlung mit Fluoxetin und rechtfertigt das potenzielle Risiko für den Fötus. Das abrupte Absetzen der Therapie während einer Schwangerschaft soll vermieden werden (siehe Abschnitt 4.2). Wird Fluoxetin während der Schwangerschaft angewendet, muss darüber hinaus besonders während der Spätschwangerschaft und kurz vor der Geburt mit Vorsicht vorgegangen werden, da einige andere Wirkungen bei Neugeborenen berichtet wurden: Irritabilität, Zittern, erniedrigter Muskeltonus, anhaltendes Weinen, Schwierigkeiten beim Saugen und Schlafen. Diese Symptome können entweder für serotonerge Wirkungen oder ein Entzugssyndrom sprechen. Der Zeitpunkt des Auftretens und die Dauer der Symptome können mit der langen Halbwertszeit von Fluoxetin (4 bis 6 Tage) und seines wirksamen Metaboliten Norfluoxetin (4 bis 16 Tage) zusammenhängen.
Stillzeit
Es ist bekannt, dass Fluoxetin und sein Metabolit Norfluoxetin mit der Muttermilch ausgeschieden werden. Bei gestillten Säuglingen wurden Nebenwirkungen berichtet. Wenn eine Behandlung mit Fluoxetin für notwendig erachtet wird, muss überlegt werden, abzustillen. Wird weiterhin gestillt, muss die niedrigste wirksame Dosis von Fluoxetin verschrieben werden.
Fertilität
Daten aus Tierstudien haben gezeigt, dass Fluoxetin die Qualität der Spermien beeinträchtigen kann (siehe Abschnitt 5.3).
Bei einzelnen SSRIs zeigten Fallberichte von Menschen, dass dieser Effekt reversibel ist.
Ein Einfluss auf die Fertilität von Menschen wurde bisher nicht beobachtet.
4.7 Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen
Fluoxetin hat keinen oder einen vernachlässigbaren Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen. Obwohl gezeigt wurde, dass Fluoxetin die psychomotorische Leistung von gesunden Probanden nicht beeinflusst, kann jedes Arzneimittel mit Wirkung auf die Psyche das Urteilsvermögen oder die Fertigkeiten beeinflussen.
Den Patienten muss geraten werden, solange nicht Auto zu fahren oder gefährliche Maschinen zu bedienen, bis sie sicher sind, dass ihre Leistungsfähigkeit nicht beeinträchtigt ist.
4.8 Nebenwirkungen
a. Zusammenfassung des Sicherheitsprofils
Die am häufigsten berichteten Nebenwirkungen bei Patienten, die mit Fluoxetin behandelt wurden, waren Kopfschmerzen, Übelkeit, Schlaflosigkeit, Müdigkeit und Diarrhoe. Schweregrad und Häufigkeit von Nebenwirkungen können im Verlauf der Behandlung abnehmen und führen im Allgemeinen nicht zu einem Abbruch der Behandlung.
b. Tabellarische Auflistung der Nebenwirkungen
Die folgende Tabelle führt Nebenwirkungen bei einer Fluoxetinbehandlung bei Erwachsenen, Kindern und Jugendlichen auf. Einige dieser Nebenwirkungen treten auch bei anderen SSRIs auf.
Die folgenden Häufigkeiten wurden anhand von klinischen Prüfungen an Erwachsenen (n = 9297) und Spontanberichten berechnet.
| Sehr häufig: | > 1/10, |
| Häufig: | > 1/100, < 1/10, |
| Gelegentlich: | > 1/1.000, < 1/100, |
| Selten: | > 1/10.000, < 1/1.000, |
| Sehr selten: | < 1/10.000, |
| Nicht bekannt: | Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar. |
| Systemorganklasse | Häufigkeit | Nebenwirkung |
| Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems | Selten | Thrombozytopenie Neutropenie Leukopenie |
| Erkrankungen des Immunsystems | Selten | Anaphylaktische Reaktion Serumkrankheit |
| Endokrine Erkrankungen | Selten | Störung der Sekretion des antidiuretischen Hormons |
| Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen | Häufig | Verminderter Appetit1 |
| Selten | Hyponatriämie | |
| Psychiatrische Erkrankungen | Sehr häufig | Schlaflosigkeit2 |
| Häufig | Angst, Nervosität Ruhelosigkeit Angespanntheit Verminderte Libido3 Schlafstörung Anormale Träume4 | |
| Gelegentlich | Depersonalisation Gehobene Stimmung, euphorische Stimmung Anormales Denken Anormaler Orgasmus5 Zähneknirschen Suizidgedanken und suizidales Verhalten6 | |
| Selten | Hypomanie Manie Halluzinationen Agitation Panikattacken Verwirrtheit Dysphemie Aggression | |
| Erkrankungen des Nervensystems | Sehr häufig | Kopfschmerzen |
| Häufig | Aufmerksamkeitsstörung Schwindel Geschmacksstörung Lethargie, Somnolenz7 Tremor | |
| Gelegentlich | Psychomotorische Hyperaktivität Dyskinesie, Ataxie Gleichgewichtsstörung Myoklonus Beeinträchtigung der Gedächtnisleistung | |
| Selten | Krampfanfälle Akathisie Orale Automatismen (buccoglossales Syndrom) Serotoninsyndrom | |
| Augenerkrankungen | Häufig | Verschwommenes Sehen |
| Gelegentlich | Mydriasis | |
| Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths | Gelegentlich | Tinnitus |
| Herzerkrankungen | Häufig | Palpitation Verlängertes Elektrokardiogramm-QT (QTcF > 450 ms)8 |
| Selten | Ventrikuläre Arrhythmie einschließlich Torsade de pointes | |
| Gefäßerkrankungen | Häufig | Flush9 |
| Systemorganklasse | Häufigkeit | Nebenwirkung |
| Gelegentlich | Hypotonie | |
| Selten | Vaskulitis Vasodilatation | |
| Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums | Häufig | Gähnen |
| Gelegentlich | Dyspnoe Epistaxis | |
| Selten | Pharyngitis Pulmonale Ereignisse (entzündliche Prozesse unterschiedlicher Histopathologie und/oder Fibrose)10 | |
| Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts | Sehr häufig | Diarrhoe Übelkeit |
| Häufig | Erbrechen Dyspepsie Mundtrockenheit | |
| Gelegentlich | Dysphagie Gastrointestinale Blutungen11 | |
| Selten | Schmerzen in der Speiseröhre | |
| Leber- und Gallenerkrankungen | Selten | Idiosynkratische Hepatitis |
| Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes | Häufig | Ausschlag12 Urtikaria Pruritus Hyperhidrose |
| Gelegentlich | Alopezie Erhöhte Blutungsneigung Kalter Schweiß | |
| Selten | Angioödem Ekchymose Photosensibilität Purpura Erythema multiforme Stevens-Johnson-Syndrom, Toxische epidermale Nekrolyse (Lyell-Syndrom) | |
| Nicht bekannt | Erythromelalgie | |
| Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen | Häufig | Arthralgie |
| Gelegentlich | Muskelzuckung | |
| Selten | Myalgie | |
| Erkrankungen der Nieren und Harnwege | Häufig | Häufiges Wasserlassen13 |
| Gelegentlich | Dysurie | |
| Selten | Harnverhalt, Miktionsstörungen | |
| Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse | Häufig | Gynäkologische Blutung14 Erektile Dysfunktion, Ejakulationsstörung15 |
| Gelegentlich | Sexuelle Dysfunktion16 | |
| Selten | Galaktorrhoe, Hyperprolaktinämie, Priapismus | |
| Nicht bekannt | Postpartale Hämorrhagie17 | |
| Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort | Sehr häufig | Fatigue18 |
| Häufig | Gefühl der Nervosität Schüttelfrost | |
| Gelegentlich | Unwohlsein Anormales Gefühl Kältegefühl Hitzegefühl | |
| Selten | Schleimhautblutung | |
| Untersuchungen | Häufig | Gewichtsverlust |
| Selten | Erhöhte Transaminase-Werte, erhöhte GGT |
1 Einschließlich Anorexie
2 Einschließlich früh morgendliches Erwachen, Einschlafstörung, Durchschlafstörung
3 Einschließlich Libidoverlust
4 Einschließlich Albträume
5 Einschließlich Anorgasmie
6 Einschließlich Suizid, suizidale Depression, absichtliches selbstverletzendes Verhalten, selbstverletzende Gedanken, suizidales Verhalten, suizidale Gedanken, Selbstmordversuche, morbide Gedanken, selbstverletzendes Verhalten. Diese Symptome könnten mit der Grunderkrankung zusammenhängen.
7 Einschließlich Hypersomnie, Sedierung
8 Basierend auf Elektrokardiogrammmessungen in klinischen Studien
9 Einschließlich Hitzewallung
10 Einschließlich Atelektase, interstitielle Lungenkrankheit, Pneumonitis
11 Am häufigsten wurden Zahnfleischbluten,(Bluterbrechen), Haematochezia (Blut im Stuhl), Rektumblutung, hämorrhagische Diarrhoe, Melaena (Teerstuhl) und Blutungen aus Magengeschwüren beobachtet.
12 Einschließlich Erythem, schuppender Ausschlag, Hitzeausschlag, Ausschlag, erythematöser Ausschlag, follikulärer Ausschlag, generalisierter Ausschlag, makulärer Ausschlag, makulopapulöser Ausschlag, masernähnlicher Ausschlag, papulärer Ausschlag, juckender Ausschlag, vesikulärer Ausschlag, erythematöser Nabelausschlag
13 Einschließlich Pollakisurie
14 Einschließlich Zervixblutung, uterine Dysfunktion, Uterusblutung, genitale Blutung, Menometrorrhagie, Menorrhagie, Metrorrhagie, Polymenorrhoe, postmenopausale Blutung, uterine Hämorrhagie, vaginale Blutung
15 Einschließlich ausbleibende Ejakulation, Ejakulationsstörung, vorzeitige Ejakulation, verzögerte Ejakulation, retrograde Ejakulation
16 Gelegentlich anhaltend nach Absetzung der Therapie
17 Diese Nebenwirkung wurde für die therapeutische Klasse der SSRI/SNRI berichtet (siehe Abschnitte 4.4 und 4.6).
18 Einschließlich Asthenie
c. Beschreibung einzelner ausgewählter Nebenwirkungen
Suizid/suizidale Gedanken oder klinische Verschlechterung
Fälle von suizidalen Gedanken oder suizidalem Verhalten während der Therapie mit Fluoxetin oder kurze Zeit nach Beendigung der Behandlung wurden berichtet (siehe Abschnitt 4.4).
Knochenfrakturen
Epidemiologische Studien, hauptsächlich bei Patienten älter als 50 Jahre, zeigten ein erhöhtes Risiko für Knochenfrakturen bei Patienten, die SSRIs oder trizyklische Antidepressiva erhielten. Der zugrundeliegende Mechanismus ist nicht bekannt.
Absetzreaktionen bei Beendigung einer Behandlung mit Fluoxetin
Absetzreaktionen treten bei einer Beendigung der Behandlung häufig auf. Schwindelgefühl, Empfindungsstörungen (einschließlich Parästhesien), Schlafstörungen (einschließlich Schlaflosigkeit und intensiver Träume), Schwäche, Erregtheit oder Angst, Übelkeit und/oder Erbrechen, Zittern und Kopfschmerzen sind die am häufigsten berichteten Reaktionen. Im Allgemeinen sind diese Symptome leicht bis mäßig schwer und gehen von selbst zurück, bei einigen Patienten können sie schwerwiegend sein und länger bestehen bleiben (siehe Abschnitt 4.4). Es wird daher geraten, wenn eine Behandlung mit Fluoxetin nicht mehr erforderlich ist, die Dosis schrittweise zu reduzieren (siehe Abschnitte 4.2 und 4.4).
d. Kinder und Jugendliche (siehe Abschnitte 4.4 und 5.1)
Nebenwirkungen, die speziell in dieser Population oder mit einer unterschiedlichen Häufigkeit beobachtet wurden, sind anschließend beschrieben. Die Häufigkeit dieser Nebenwirkungen basiert auf Daten aus pädiatrischen klinischen Studien (n = 610).
In klinischen Studien an Kindern wurden suizidales Verhalten (Suizidversuch und Suizidgedanken), Feindseligkeit (die berichteten Nebenwirkungen waren Wut, Reizbarkeit, Aggression, Agitation, Aktivierungssyndrom), manische Reaktionen einschließlich Manie und Hypomanie (keine vorher gemeldeten Episoden bei diesen Patienten) und Epistaxis häufig berichtet und häufiger bei mit Antidepressiva behandelten Kindern und Jugendlichen beobachtet als bei denen, die Placebo erhielten.
Einzelfälle von Wachstumsverzögerung wurden während der klinischen Anwendung bei Kindern berichtet (siehe auch Abschnitt 5.1).
In klinischen Studien an Kindern war die Behandlung mit Fluoxetin auch mit einer Abnahme der Konzentration der alkalischen Phosphatase verbunden.
Einzelfälle von Nebenwirkungen, die möglicherweise auf eine verzögerte sexuelle Entwicklung oder Störung der Sexualfunktion hinweisen, wurden während der klinischen Anwendung bei Kindern und Jugendlichen berichtet (siehe auch Abschnitt 5.3).
Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen
Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-RisikoVerhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung über das nationale Meldesystem anzuzeigen:
Bundesamt für Sicherheit im Gesundheitswesen
Traisengasse 5
1200 WIEN
ÖSTERREICH
Fax: + 43 (0) 50 555 36207
Website:
4.9 Überdosierung
Symptome
Überdosierungen von Fluoxetin allein hatten in der Regel einen leichten Verlauf. Zu den Symptomen einer Überdosierung gehörten Übelkeit, Erbrechen, Krampfanfälle, kardiovaskuläre Störungen, von asymptomatischen Arrhythmien (einschließlich KnotenArrhythmien und ventrikulären Arrhythmien) oder EKG-Veränderungen, die auf eine QTc-Verlängerung hinweisen, bis hin zum Herzstillstand (einschließlich sehr seltener Fälle von Torsade de pointes), Lungeninsuffizienz und zentralnervöse Symptome, von Erregung bis hin zum Koma. Todesfälle nach alleiniger Überdosierung von Fluoxetin waren sehr selten.
Therapie
Eine Überwachung der Herzfunktion und der Vitalfunktionen wird empfohlen zusammen mit allgemeinen symptomatischen und supportiven Maßnahmen. Ein spezifisches Antidot ist nicht bekannt.
Eine forcierte Diurese, Hämodialyse, Hämoperfusion oder Austauschtransfusion hat wahrscheinlich keinen Nutzen. Aktivkohle, die auch zusammen mit Sorbitol angewendet werden kann, ist wahrscheinlich genauso wirksam oder wirksamer als das Herbeiführen von Erbrechen oder eine Magenspülung. Bei der Behandlung einer Überdosierung muss an die Beteiligung mehrerer Arzneimittel gedacht werden. Bei Patienten, die eine Überdosis von trizyklischen Antidepressiva eingenommen haben und die gleichzeitig oder kurz davor Fluoxetin eingenommen haben, kann für eine längere Zeit eine engmaschige medizinische Überwachung notwendig sein.
5. PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN
5.1 Pharmakodynamische Eigenschaften
Wirkmechanismus
Fluoxetin ist ein selektiver Serotoninwiederaufnahme-Hemmer. Darauf ist wahrscheinlich der Wirkmechanismus zurückzuführen. Fluoxetin hat praktisch keine Affinität zu anderen Rezeptoren wie z.B. a1-, a2– und ß-adrenerge, serotonerge, dopaminerge, histaminerge, muskarinerge und GABA-Rezeptoren.
Klinische Wirksamkeit und Sicherheit
Episoden einer Major Depression
Bei Patienten mit Episoden einer Major Depression wurden klinische Studien im Vergleich zu Placebo und wirksamen Vergleichssubstanzen durchgeführt. Fluoxetin war signifikant wirksamer als Placebo, gemessen an der „Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D)“. In diesen Studien kam es unter Fluoxetin, verglichen mit Placebo, zu signifikant höheren Ansprechraten (definiert als 50% Abnahme des HAM-D-Scores) und Remissionsraten.
Dosis-Wirkungs-Beziehung: In den Studien mit festgelegter Dosis bei Patienten mit Episoden einer Major Depression ist die Kurve für die Dosis-Wirkungs-Beziehung flach. Daraus ergibt sich kein Hinweis auf einen Wirksamkeitsvorteil bei höheren als den empfohlenen Dosen. Es ist jedoch klinische Erfahrung, dass eine schrittweise Dosiserhöhung für einige Patienten nützlich sein kann.
Zwangsstörung
In Studien mit einer Behandlungsdauer von weniger als 24 Wochen war Fluoxetin signifikant wirksamer als Placebo. 20 mg/Tag waren wirksam, bei höheren Dosen (40 oder 60 mg/Tag) war jedoch die Ansprechrate größer. In Langzeitstudien (drei Verlängerungen von kürzeren Studien und eine Studie zur Vorbeugung von Rückfällen) wurde die Wirksamkeit nicht nachgewiesen.
Bulimie
In Studien mit einer Behandlungsdauer von weniger als 16 Wochen bei ambulanten Patienten, die den Kriterien des DSM-III-R für eine Bulimie entsprachen, waren 60 mg Fluoxetin/Tag signifikant wirksamer als Placebo, bezogen auf die Abnahme von Essattacken, Erbrechen und selbstinduziertem Erbrechen. Zur Langzeitwirksamkeit kann jedoch keine Aussage gemacht werden.
Prämenstruelle dysphorische Störung
Bei Patientinnen, die den Kriterien des DSM-IV für eine prämenstruelle dysphorische Störung (PMDD) entsprachen, wurden zwei placebokontrollierte Studien durchgeführt. Patientinnen wurden in die Studie aufgenommen, wenn ihre Symptome so schwerwiegend waren, dass sie das soziale Verhalten, die Arbeitsfähigkeit und das Verhältnis zu Anderen beeinträchtigten. Patientinnen, die orale Kontrazeptiva verwendeten, wurden ausgeschlossen. In der ersten Studie mit einer durchgehenden Dosierung von 20 mg täglich während 6 Zyklen wurde eine Besserung der primären Wirksamkeitsparameter (Irritabilität, Angstgefühle und Dysphorie) beobachtet. In der zweiten Studie mit einer Dosierung während der lutealen Phase (14 Tage lang 20 mg täglich) für die Dauer von drei Zyklen, wurde eine Besserung des primären Wirksamkeitsparameters (DRSP – Daily Record of Severity of Problems-Score) beobachtet. Eindeutige Schlussfolgerungen in Bezug auf Wirksamkeit und Dauer der Behandlung können jedoch aus diesen Studien nicht gezogen werden.
Kinder und Jugendliche
Episoden einer Major Depression
Bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 8 Jahren und älter wurden klinische Studien im Vergleich zu Placebo durchgeführt. In zwei Studien mit kurzer Behandlungszeit war Fluoxetin in einer Dosierung von 20 mg signifikant wirksamer als Placebo, gemessen als Abnahme des Gesamtscore der Childhood Depression Rating Scale-Revised (CDSR-R) und des Clinical Global Impression of Improvement (CGI-I) Scores.
In beiden Studien entsprachen die Patienten bei drei unabhängigen Beurteilungen durch praktizierende Kinderpsychiater den Kriterien für mittelgradige bis schwere Major Depression (DSM-III oder DSM-IV)
Die Wirksamkeit in den Fluoxetin-Studien kann vom Einschluss einer ausgewählten Patientenpopulation (bei denen es innerhalb von 3 bis 5 Wochen nicht zu einer spontanen Besserung kam und deren Depression trotz beträchtlicher Aufmerksamkeit bestehen blieb) abhängen. Es gibt nur begrenzte Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit für einen über 9 Wochen hinausgehenden Zeitraum. Allgemein war die Wirksamkeit von Fluoxetin nur mäßig. In einer der beiden pivotalen Studien zeigten die Ansprechraten (der primäre Endpunkt, definiert als 30% Abnahme des CDRS-R Score) einen statistisch signifikanten Unterschied (58% bei Fluoxetin vs. 32% bei Placebo, p = 0,013 und 65% bei Fluoxetin vs. 54% bei Placebo, p = 0,093). In diesen beiden Studien betrug die durchschnittliche absolute Veränderung der CDRS-R vom Ausgangspunkt zum Endpunkt 20 bei Fluoxetin versus 11 bei Placebo (p = 0,002) und 22 bei Fluoxetin versus 15 bei Placebo (p < 0,001).
Auswirkungen auf das Wachstum (siehe auch Abschnitte 4.4 und 4.8)
Kinder, die in einer klinischen Studie mit Fluoxetin behandelt wurden, hatten nach 19 Wochen im Durchschnitt 1,1 cm weniger an Körpergröße (p = 0,004) und 1,1 kg weniger an Gewicht (p = 0,008) zugenommen, als diejenigen, die mit Placebo behandelt wurden.
In einer retrospektiven matched control Beobachtungsstudie mit einer mittleren Fluoxetin-Behandlungsdauer von 1,8 Jahren zeigten die pädiatrischen Patienten, die mit Fluoxetin behandelt wurden, keine Abweichung im Wachstum korrigiert um das erwartete Längenwachstum, im Vergleich zu den unbehandelten matched Kontrollpatienten (0,0 cm, p = 0,9673).
5.2 Pharmakokinetische Eigenschaften
Fluoxetin wird nach oraler Gabe gut aus dem Gastrointestinaltrakt resorbiert. Die Bioverfügbarkeit wird durch Nahrungsaufnahme nicht beeinträchtigt.
Verteilung
Fluoxetin wird weitgehend an Plasmaproteine gebunden (zu etwa 95%). Fluoxetin hat ein großes Verteilungsvolumen (20 bis 40l/kg).
Die Plasmakonzentrationen erreichen nach der Einnahme über mehrere Wochen einen Steady-State. Die Steady-State-Plasmakonzentrationen nach längerer Einnahme entsprechen denen nach 4 bis 5 Wochen.
Mehr Informationen über das Medikament Fluoxetin G.L. 20 mg - Kapseln
Arzneimittelkategorie: standardarzneimittel
Suchtgift: Nein
Psychotrop: Nein
Zulassungsnummer: 1-24603
Rezeptpflichtstatus: Arzneimittel zur einmaligen Abgabe auf aerztliche Verschreibung
Abgabestatus: Abgabe durch eine (öffentliche) Apotheke
Inhaber/-in:
G.L. Pharma GmbH, Schloßplatz 1, 8502 Lannach, Österreich